Приложение 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Порядку

                                     В администрацию города Кировска

                                     от_____________________________

                                                 (Ф.И.О)

                                   Адрес:___________________________

                                   СНИЛС____________________________

                                   ИНН______________________________

                                   N телефона_______________________

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

 Прошу предоставить меры дополнительной социальной поддержки

 в виде ежегодной единовременной выплаты в течение трех лет

 непрерывной трудовой деятельности в должности врача-специалиста

 ГОБУЗ "Апатитско-Кировская ЦГБ"

 в размере _____________ (___________________________) руб.

 Денежные средства прошу перечислять на банковский счет,

 указанный в справке о реквизитах банковского счета.

 В случае расторжения трудового договора от ____________N_______

 до истечения пятилетнего срока по основаниям,

 предусмотренным пунктами 1, 3, 5, 7 статьи 77, пунктами 3, ........

5 - 8, 11 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации,

 обязуюсь возместить расходы администрации города Кировска в сумме,

 фактически полученной в виде пособия, путем перечисления

 ее в бюджет города Кировск в течение 30 календарных дней со дня

 расторжения трудового договора.

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

 2) ходатайство ГОБУЗ "Апатитско-Кировская ЦГБ"

 о предоставлении пособия;

 3) справка о реквизитах банковского счета.

________________ ______________ ____________________________________

      дата            подпись                    Ф.И.О.

Согласие
на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

 в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрированный по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 документ, удостоверяющий личность:_________________________________

                                      (N, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

 даю согласие на обработку моих персональных данных,

 то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

 Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

 в письменной форме.

____________   _________________   _________________________________

    дата            подпись              расшифровка подписи