Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации Кольского района
от 12 января 2018 г. N 12

Приложение N 2
к административному регламенту

                                       В муниципальное бюджетное

                                       учреждение "Централизованная

                                       бухгалтерия по обслуживанию

                                       муниципальных учреждений

                                       Кольского района"

                                       от_______________________________

                                       (ФИО, лица из числа детей-сирот

                                       и детей, оставшихся без попечения

                                       родителей, либо детей-сирот и

                                       детей, оставшихся без попечения

                                       родителей, достигших возраста 14

                                       лет, либо лиц, потерявших в

                                       период обучения обоих родителей

                                       или единственного родителя, лиц,

                                       оказавшихся в период обучения в

                                       трудной жизненной ситуации)

                                       проживающей (его) по адресу: ____

                                       _________________________________

                                       Тел._____________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную жилищно-коммунальную выплату на основании закона Мурманской области от 23.12.2004 N 568-01-ЗМО "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".

В случае возникновения обстоятельств, влекущих изменение размера данной выплаты или ее прекращения, обязуюсь в течение 14 рабочих дней со дня наступления данных обстоятельств сообщить о них.

Даю согласие на использование моих персональных данных и на проверку предоставленной мною информации.

Прошу ежемесячную жилищно-коммунальную выплату (указать способ получения ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты):

     - перечислять на счет ___________________________ в _______________

_______________________________________________________________________;

     - выдавать на руки через кассу Учреждения.

     Декларирую, что в жилом помещении по адресу:_______________________

________________________________________________________________________

зарегистрированы по месту жительства и по месту пребывания следующие

лица:

Ф.И.О.,год рождения	Степень родства	Дата регистрации

"____ " ______________ 20_____ г_______________ ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)