Приложение N 5. Акт технического состояния объекта культурного наследия

Приложение N 5
к распоряжению председателя
Комитета по культуре и искусству
Мурманской области
от 5 февраля 2018 г. N 8

Форма

                                              Утверждаю

                                  Должность, фамилия, инициалы лица,

                                            утвердившего акт

                                    "____" _________________ года

                                         дата утверждения акта

Акт
технического состояния объекта культурного наследия
(объекта археологического наследия)

_______________________                    "___" ______________ года

место составления акта                       дата составления акта

    Мною, __________________________________________________________

            должность, фамилия, инициалы лица, составившего акт

____________________________________________________________________

с участием _________________________________________________________

                 должности, фамилии, инициалы лиц, участвующих

                        в осмотре и составлении акта

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

составлен настоящий Акт по итогам  проведения  осмотра  технического

состояния объекта культурного наследия ____________________ значения

Местоположение Объекта: ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование Объекта: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Вид Объекта:

1.2. Местоположение (адрес) Объекта в соответствии с документом о принятии Объекта под государственную охрану:

1.3. Правообладатель(-ли) Объекта (организационно-правовая форма и наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, вид права, дата и номер свидетельства о регистрации права, реквизиты иного документа, подтверждающего право на Объект, либо сведения о регистрации права в Едином государственном реестре недвижимости):

1.4. Датировка:

1.5. Сведения об истории возникновения Объекта (связанных с ним исторических событиях):

1.6. Предмет охраны (указать предмет охраны, либо предмет охраны разрабатывается, либо требуется определение предмета охраны):

2. Техническое состояние объекта

В результате осмотра технического состояния Объекта установлено следующее:

2.1. Общие сведения об Объекте (характеристика состояния Объекта в целом, его археологических особенностей):

2.2. Состояние конструктивных элементов Объекта:

а) общее описание памятника археологии:

б) отмеченные повреждения:

в) установленные (или предполагаемые) причины повреждений:

г) негативная динамика (при наличии):

2.3. Надписи и обозначения, содержащие информацию о памятнике археологии:

2.4. Дополнение, прочее:

3. Особые условия

3.1. Настоящий Акт действует до ______________ , после чего подлежит переоформлению в установленном порядке.

3.2. В случае изменения предмета охраны, технического состояния, иных характеристик Объекта либо законодательства Российской Федерации или Мурманской области настоящий Акт может быть переоформлен до истечения, установленного в пункте 3.1 срока.

Приложение:

1. Материалы фотофиксации Объекта на ____ л. в 1 экз.;

2. Копия инструментального плана Объекта (при наличии) на ____ л. в 1 экз.

Акт составил:

_______________________    _____________    ______________________

        должность             подпись          фамилия, инициалы

Участвующие лица:

_______________________    _____________    ______________________

        должность             подпись          фамилия, инициалы

_______________________    _____________    ______________________

        должность             подпись          фамилия, инициалы

_______________________    _____________    ______________________

        должность             подпись          фамилия, инициалы

_______________________    _____________    ______________________

        должность             подпись          фамилия, инициалы