Приложение N 1. Акт осмотра самовольно установленного объекта

Приложение N 1
к Положению о порядке вывоза
объектов движимого имущества,
самовольно установленных на
территории муниципального
образования ЗАТО г. Североморск

"Акт N _____

___________________                              ___________________

(место составления)                               (дата составления)

Мною _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность муниципального служащего)

С участием: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на основании _______________________________________________________

       (реквизиты документа, уполномочивающего на составление акта)

произведена проверка факта самовольной установки  объекта  движимого

имущества, расположенного: _________________________________________

____________________________________________________________________

                      (местоположение объекта)

В ходе осмотра производится фотосъемка, с использованием ___________

Проверкой установлено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (сведения о фактическом местоположении, описание объекта)

____________________________________________________________________

                    (подписи участвующих лиц)

Сведения о владельце самовольно установленного объекта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Пояснения владельца самовольно установленного объекта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                                        ____________

                                                          (подпись)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фототаблица на ______ л. ___________________________________________

Подпись уполномоченного лица, составившего акт:

                                                ____________________

                                                 (инициалы, фамилия)

Подписи участвующих лиц:

                                     __________ ____________________

                                      (подпись)  (инициалы, фамилия)

                                     __________ ____________________

                                      (подпись)  (инициалы, фамилия)

                                     __________ ____________________

                                      (подпись)  (инициалы, фамилия)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а):

____________________________________________________________________

    (владелец самовольно установленного объекта (если установлен)

"___" ________ 20___                             __________________"

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

Подпись уполномоченного лица, составившего акт:

                                                ____________________

                                                (инициалы, фамилия)"