Приложение N 1

Приложение N 1
к Правилам

Форма

                                        В __________________________

                                         (наименование администрации

                                         муниципального образования)

                                        __________________________ ,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                        ____________________________

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        паспорт: серия _____ N _____

                                        выдан "____" _______________

Заявление

    В  соответствии  со  статьей  5  Закона  Мурманской  области  от

28.12.2004 N 568-01-ЗМО прошу назначить ежемесячную денежную выплату

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг  (далее  -  ЕЖКВ)  в

размере:

- 100% платы за жилое помещение, определенной исходя из приходящейся

на меня доли занимаемой общей площади жилого помещения,  в  пределах

регионального   стандарта   социальной    нормы    площади    жилья,

установленного Правительством Мурманской области;

- 100%   платы   за   коммунальные   услуги:   холодное   и  горячее

водоснабжение, водоотведение, электроснабжение, газоснабжение (в том

числе поставки бытового газа в баллонах), отопление (теплоснабжение,

в   том   числе   поставки  твердого  топлива  при  наличии  печного

отопления),     определенной     в     соответствии    с    жилищным

законодательством.

    Сведения о жилом помещении: общая пл. _______ кв. м, в том числе

жилая пл. ________ кв. м.

    Наличие лифтового оборудования в доме - _______________

                                               (да/нет)

    Количество этажей в доме - ___________

    Количество комнат в квартире - __________

    Электроплита - _______________

                       (да/нет)

    Газовая плита - _______________

                        (да/нет)

    Внаем (поднаем) указанная жилая площадь

__________________________________________________________________ .

                        (сдана/не сдана)

/-\

\-/ Ежемесячную жилищно-коммунальную выплату  прошу  перечислять  на

мой лицевой счет _________________________________________________ ,

открытый в _________________________________________________________

/-\

\-/ Ежемесячную   жилищно-коммунальную   выплату  прошу  перечислять

непосредственно   в   организацию,   осуществляющую   предоставление

жилищно-коммунальных услуг населению.

    В случае наступления событий, влияющих на право получения  ЕЖКВ,

определения ее размера:  смена  места  жительства,  регистрационного

учета, изменение льготного статуса и др., обязуюсь сообщить в  срок,

не превышающий 14 рабочих дней, в

____________________________________________________________________

          (наименование организации, предоставляющей ЕЖКВ)

    В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" согласен(на) на обработку и использование  моих

персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем   заявлении  и

представленных мною документах.

    Поставлен(а)  в  известность  о  том,  что  излишне  выплаченные

размеры ЕЖКВ подлежат удержанию  в  установленном  законодательством

порядке.

    К заявлению прилагаю следующие документы (______ листов):

1.

2.

"____" _________ 20___ г.                           ________________

                                                        (подпись)

Заявление принято.

Рег. N _____ от _______ Подпись лица, принявшего заявление _________