Приложение N 3. Ордер (разрешение) на аварийное вскрытие

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ",
утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 15 мая 2018 г. N 792

Ордер (разрешение) N ____
на аварийное вскрытие

    Заказчику ____________________________________________________ ,

               (наименование организации, Ф.И.О. ответственного

                          представителя, телефон)

    Подрядчику _____________________________________________________

               (наименование организации, Ф.И.О. ответственного

                          представителя, телефон)

разрешается производство работ по __________________________________

                                          (характер работ)

на участке _______________________________________________________ .

                             (точное место работ)

    Разрешается   занятие   площади   (участка)   под   раскопку   и

складирование материалов в границах (кв. м) ______________________ .

    Условия производства работ: __________________________________ .

    Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта _______

__________________________________________________________________ .

    Срок производства работ с ________ 201__ г. по ________ 201__ г.

    Работу производить с ________ по _________ час в смены _______ .

    Срок восстановления благоустройства __________________________ .

    Работа должна быть начата  и  закончена  в  сроки,  указанные  в

настоящем Ордере.

    Работа   должна   проводиться    в   соответствии   с   проектом

(ситуационным планом)  производства  земляных  работ,  Положением  о

порядке   производства   земляных    работ,    временно   нарушающих

благоустройство   территории   ЗАТО   г. Североморск,   требованиями

действующего законодательства и нормативно-технической документации.

    Я, ___________________________________________________________ ,

        (Ф.И.О. ответственного представителя заказчика, должность)

обязуюсь соблюдать все указанные выше условия и выполнять  работу  в

срок,   установленный  в   Ордере   (Разрешении).  За   невыполнение

обязательств по настоящему Ордеру (Разрешению) несу  ответственность

в установленном порядке.

Подпись ответственного

представителя заказчика             ________________________________

"___" ________ 201___ г.

М.П.

Подпись представителя

МКУ "ГЦ ЖКХ ЗАТО г. Североморск",

ответственного за выдачу Ордера

(Разрешения)                        ________________________________

Председатель Комитета

по развитию городского хозяйства

администрации ЗАТО г. Североморск   ________________________________

                                                (подпись)

"___" ________ 201___ г.

М.П.