Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ",
утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 15 мая 2018 г. N 792

Согласие
на обработку персональных данных

    Я (далее - Субъект), _________________________________________ ,

                            (фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность _________________ N _____________ ,

                                  (вид документа)

выдан ____________________________________________________________ ,

                             (кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: _______________________________ ,

даю свое согласие ________________________________________________ ,

                       (КОМУ указать организацию)

зарегистрированному по адресу: ___________________________________ ,

на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

Оператор   осуществляет   обработку   персональных  данных  Субъекта

исключительно в целях ____________________________________________ .

    Перечень   персональных   данных,   передаваемых   Оператору  на

обработку:

- фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - паспортные данные;

- контактный телефон (дом., сотовый, рабочий);  - фактический  адрес

проживания;

- адрес размещения офиса; - прочие.

    Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных

данных, то есть совершение,  в  том   числе,   следующих   действий:

обработку  (включая  сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных),  при  этом  общее

описание  вышеуказанных  способов  обработки   данных   приведено  в

Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а также на передачу такой

информации третьим  лицам,  в  случаях,  установленных  нормативными

документами вышестоящих органов и законодательством.

    Настоящее согласие действует бессрочно.

    Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой  момент

по  соглашению  сторон.  В   случае   неправомерного   использования

предоставленных данных соглашение отзывается  письменным  заявлением

субъекта персональных данных.

    Субъект  по   письменному   запросу  имеет  право  на  получение

информации,   касающейся   обработки   его  персональных  данных  (в

соответствии  с  п. 4 ст. 14   Федерального   закона  от  27.06.2006

N 152-ФЗ).

"___" ___________ 20___ г.        ___________   ________________

                                   (подпись)         (ФИО)

    Подтверждаю,  что   ознакомлен (а)  с  положениями  Федерального

закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и

обязанности  в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ___________ 20___ г.        ___________   ________________

                                   (подпись)          (ФИО)