Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ",
утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 15 мая 2018 г. N 792

Заявка

N __________                             от "___" ________ 201___ г.

____________________________________________________________________

         (наименование организации заказчика (застройщика),

            адрес, Ф.И.О. руководителя, телефон, факс)

прошу выдать Ордер (Разрешение) на производство земляных работ для

____________________________________________________________________

                         (характер работ)

с ________ 201___ г. по ________ 201___ г. по ул. __________________

на участке от ________________________ до __________________________

протяженностью ___________________________________________________ .

    Вид и объем вскрываемого покрытия ______________________________

____________________________________________________________________

            (проезжая часть, тротуар, газон, технический

                       проезд и тому подобное)

    Подрядчик ______________________________________________________

                 (наименование организации, адрес, Ф.И.О.

                       руководителя, телефон, факс)

    Гарантируем:

    1. Наличие материалов, рабочей силы, механизмов, автотранспорта,

необходимое количество щитов для  ограждений,  пешеходных  мостиков,

предупреждающих средств безопасности (красные фонари, дорожные знаки

и тому подобное), аншлагов при производстве земляных работ.

    2. Восстановление покрытий и  благоустройства  территории  после

окончания работ в соответствии с  условиями  Ордера  (Разрешения  на

аварийное вскрытие) на производство земляных работ.

    3. Представление  исполнительной  геодезической  съемки  на  все

вновь  построенные   или   реконструируемые   подземные   инженерные

коммуникации, сооружения, дороги, объекты благоустройства.

    Ответственные за выполнение работ:

Заказчик (застройщик) ______________________________________________

                           (должность, Ф.И.О., подпись, телефон)

Подрядчик __________________________________________________________

                            (должность Ф.И.О., подпись, телефон)

Подпись заявителя __________________________________________________