Приложение 5. Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) при хирургических вмешательствах

Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 2 декабря 2015 г. N 657

Антибиотикопрофилактика - профилактическое назначение антимикробных препаратов пациентам без проявления инфекции (клинических, лабораторных) для предотвращения развития экзогенной или эндогенной инфекции (первичная профилактика) или предупреждения обострения, рецидива и генерализации латентной инфекции (вторичная профилактика).

Антибиотикопрофилактика в хирургии (периоперационная антибиотикопрофилактика, далее - ПАП) - это предоперационное, как правило, внутривенное введение антибиотика для уменьшения риска развития раневой инфекции - инфекции области хирургического вмешательства, благодаря созданию концентрации, достаточной для снижения уровня микробной контаминации тканей по ходу операционного разреза.

Раны подразделяют на:

- чистые - отсутствие признаков острого воспаления, вовлечения ЖКТ, мочеполовых, дыхательных путей, отсутствие технических нарушений при выполнении оперативного вмешательства. Проведение ПАП, как правило, не показано. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование).

- условно-чистые - вовлечение ЖКТ, мочеполовых, дыхательных путей, низкая вероятность контаминации, незначительные технические нарушения. ПАП должна проводиться в обязательном порядке!

- контаминированные - острое негнойное воспаление, серьезные технические нарушения, большой выброс содержимого полых органов, проникающие ранения со сроком < 4 часов. ПАП должна проводиться в обязательном порядке!

- "грязные" - наличие гноя, предоперационная перфорация полых органов, проникающие ранения со сроком >4 часов. АМТ проводится в полном объеме, начиная с предоперационного периода. Пациентам с подтвержденной инфекцией или получавшим антимикробные препараты (далее - АМП) в течение 24 часов до поступления в стационар ПАП не проводится (проводится терапия).

Основные возбудители ИОХВ:

S.aureus (MRSA/MSSA), Enterobacter spp, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp, Pseudomonas spp, Streptococcus spp, E.coli.

Цели и задачи ПАП:

- снизить частоту раневой инфекции;

- минимизировать влияние АМП на нормальную микрофлору пациента;

- минимизировать частоту развития нежелательных лекарственных реакций;

- оптимизировать стоимость лечения.

Принципы ПАП:

Современная концепция ПАП базируется на следующих принципах:

- микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80- 90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками. При проведении ПОП не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции;

- эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;

- в/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30- 40 мин до начала операции (или за 2 часа при применении ванкомицина или фторхинолонов);

- Продолжение введения АМП более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики. 48-72 часа - для кардиохирургических пациентов после окончания операции.

- Наличие дренажей в полостях или катетеров НЕ ЯВЛЯЕТСЯ обоснованным аргументом в пользу продолжения ПАП.

Критерии выбора препарата для ПАП: спектр активности антибиотика должен включать наиболее частых возбудителей ИОХВ, в первую очередь стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных осложнений, а также других эндогенных микроорганизмов, контаминирующих рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

Доза АМП при проведении ПАП соответствует обычной терапевтической дозе.

Время введения АМП является наиболее важным фактором при проведении антибиотикопрофилактики. Концентрация АМП в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после внутривенного введения препарата.

Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП.

Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным!

Пути введения. Предпочтительным является внутривенное введение АМП, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции.

Препараты выбора:

- цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим), ингибиторозащищенные Пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).

Таблица.

Режимы ПАП при хирургических операциях

Вид или локализация операции	Рекомендуемый препарат	Доза для взрослого перед операцией(1)
Операции на конечностях
Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома	Цефазолин, Цефуроксим, Ванкомицин(3)	2,0 г, в/в 1,5 г, в/в 1,0 г, в/в
Ампутация ноги по поводу ишемии	Цефазолин, Цефуроксим, Ванкомицин(3)	2,0 г, в/в 1,5 г, в/в 1,0 г, в/в
Операции на голове, шее и спине
Доступ через ротовую полость или глотку	Цефазолин или Цефуроксим, Клиндамицин Гентамицин	1,0-2,0 г, или 1,5 г в/в 0,6-0,9 г, в/в 1,5 мг/кг, в/в
Краниотомия	Цефазолин, Цефуроксим, Ванкомицин(3)	2,0 г, в/в 1,5 г, в/в 1,0 г, в/в
Офтальмологические операции	Гентамицин или тобрамицин, или неомицин/дексаметазон/ полимиксин В Цефазолин	Многократное местное капельное введение в течение 2-24 ч 0,1 г, субконъюнктивально после процедуры
Операции на сердце и сосудах
Аорто-коронарное шунтирование, имплантация искусственного клапана, искусственный водитель ритма, стентирование	Цефазолин Цефуроксим Ванкомицин(3) при аллергии к В-лакткама Клиндамицин	2.0 г, в/в(2) 1,5 г, в/в(2) 1.0 г, в/в 0,6-0,9 г, в/в
Операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1.5 г, в/в 1,2 г, в/в 1.5 г, в/в
Операции на легких
Лобэктомия, пневмоэктомия	Цефазолин Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,0-2,0 г в/в 1.5 г в/в 1,2 г, в/в 1.5 г, в/в
Операции на органах брюшной полости
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, группа высокого риска(4)	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1.5 г, в/в 1,2 г, в/в 1.5 г, в/в
ЖВП, группа высокого риска(5)	Цефуроксим+метронидазол Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам При аллергии к В-лактамам Клиндамицин+Аминогликозид/Фторхинолон	1.5 г, в/в 1,2 г, в/в 1.5 г, в/в 0,6-0,9 г, в/в + 1,5 мг/кг, в/в/ 0,4 г, в/в
Толстый кишечник Плановые операции	Внутрь: Канамицин (или Гентамицин) + Эитромицин(6) Парентерально: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1.0 г (1,5 мг/кг) 1.0 г 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Экстренные операции	Гентамицин + Метронидазол Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	0,08 г, в/в 0,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)	Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Операции на мочевыводящих путях
Трансуретральная резекция предстательной железы, ударно-волновая литотрипсия, группа высокого риска(7)	Ципрофлоксацин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Гентамицин	0,5 г, внутрь или 0,4 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в 0,08 г, в/в
Акушерско-гинекологические операции
Вагинальная или абдоминальная гистерэктомия	Цефазолин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,0-2,0 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Кесарево сечение, группа высокого риска(8) (после пережатия пуповины)	Цефазолин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,0-2,0 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Аборт I триместр беременности, высокий риск(9) II триместр беременности	Пенициллин Доксициклин Цефазолин	2 млн ЕД, в/в 0,3 г внутрь(10) 1,0-2,0 г, в/в

____________________

(1) Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.

(2) Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.

(3) Показания для назначение ванкомицина: известная колонизация пациента MRSA, наличие факторов риска инфекции, вызванных MRSA, в результате предшествующей госпитализации, проживание в интернате с пациентами с тяжелой хронической патологией. Лечение хронических язв, проведение программного гемодиализа, продолжительная госпитализация в стационар с высоким уровнем колонизации пациентов MRSА до проведения операции.

(4) Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.

(5) Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.

(6) После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.

(7) Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.

(8) Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.

(9) ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.

(10) 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.