Приложение N 2. Анкета кандидата на присуждение премии Главы ЗАТО г. Североморск за достижения в области культуры и искусства

Приложение N 2
к Положению о присуждении премий
Главы ЗАТО г. Североморск
одаренным детям и творческим коллективам
за достижения в области культуры и искусства

Анкета
кандидата на присуждение премии Главы ЗАТО г. Североморск за достижения в области культуры и искусства

1. Фамилия имя, отчество ___________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

                           (число, месяц, год)

3. Место обучения (общеобразовательная школа, класс) _______________

4. Наименование  учреждение,  на базе которого кандидатом достигнуты

результаты в области культуры и искусства __________________________

                                    (точное наименование учреждения)

5. Специальность, класс, отделение, коллектив ______________________

6. Преподаватель (руководитель) ____________________________________

                                    (фамилия имя отчество полностью)

____________________________________________________________________

               (должность, ученая степень, почетное звание, телефон)

7. Свидетельство о рождении (паспорт) ______________________________

                                    (номер, кем, где и когда выдано)

8. ИНН _____________________________________________________________

9. Домашний адрес и телефон ________________________________________

10. Творческая характеристика (кратко) _____________________________

11. Сведения  о  достижениях  кандидата в мероприятиях с 01 сентября

предыдущего года по 01 сентября текущего года:

Уровень мероприятия Достижения	Наименование мероприятия
	Муниципальный межмуниципальный	Региональный и межрегиональный*		Всероссийский*		Международный*		Коммерческий
		очный	Заочный/дистанционный	очный	Заочный/дистанционный	очный	Заочный/дистанционный	очный	Заочный/дистанционный
Лауреат (диплом 1 степени, Гран-при)
Лауреат (диплом II, III степени; дипломант, специальный диплом)