Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего кандидата в возрасте до 14 лет от родителя (законного представителя)

Приложение N 3
к Положению о присуждении премий
Главы ЗАТО г. Североморск
одаренным детям и творческим коллективам
за достижения в области культуры и искусства

Согласие
на обработку персональных данных несовершеннолетнего кандидата в возрасте до 14 лет от родителя (законного представителя)

Я, _______________________________________________________________ ,

                (фамилия, имя, отчество - мать, отец, опекун и т.д.)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                (место регистрации)

____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность) серия номер выдан

дата выдачи ________________________________________________________

выражаю свое согласие на обработку персональных данных _____________

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

чьим  законным  представителем  я  являюсь,  а  также моих следующих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место

рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы,

должность, место учебы и любая иная информация обо мне лично и

относящаяся к личности, официальным представителем которой я

являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени

(далее - персональные данные)

___________________________________________________________________,

(наименование ходатайствующего учреждения, адрес)

____________________________________________________________________

(наименование Учредителя учреждения, адрес)

(далее - операторы), для оформления необходимых документов, требующихся в процессе работы комиссии по присуждению премий Главы ЗАТО г. Североморск одаренным детям и творческим коллективам за достижения в области культуры и искусства, а также последующих мероприятий, сопряженных с присуждением и выплатой премий, организацией церемонии вручения премий, путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с персональными данными личности, официальным представителем которой я являюсь, с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с даты заполнения настоящего согласия до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленными оператором.

Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных моих и персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, отозвать данное согласие, предоставив в адрес оператора письменное заявление.

Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, для достижения указанных выше целей третьим лицам оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные), о личности (включая персональные данные), официальным представителем которой я являюсь, таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.

"____" ____________ 20____ г.

/__________________________________________ / ______________________

(подпись представителя несовершеннолетнего) (фамилия, имя, отчество)