Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Мурманска
от 12 июля 2018 г. N 2131

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Временная передача детей, находящихся
в организациях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в
семьи граждан, постоянно проживающих
на территории Российской Федерации"

                            Начальнику отдела опеки и попечительства

                            комитета по образованию администрации

                            города Мурманска

                            от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Заявление

    Я, _____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: _________

____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _______________________________________

Адрес (по месту пребывания) ________________________________________

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

ребенка (детей) ____________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

    Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют

мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

    Дополнительно сообщаю следующее:

    1. Я не отношусь к числу лиц,  имеющих  или  имевших  судимость,

подвергающихся   или  подвергавшихся  уголовному   преследованию  за

преступления против жизни и здоровья, свободы, чести  и  достоинства

личности, половой неприкосновенности  и  половой  свободы  личности,

против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

нравственности, а также против  общественной  безопасности,  мира  и

безопасности человечества, а также имеющих неснятую или непогашенную

судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления.

    2. Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  моего

жительства:

____________________________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан,

    дата их рождения, степень родства по отношению к Заявителю,

____________________________________________________________________

      с какого времени проживает на данной жилой площади)

__________________________________________________________________ .

    3. _____________________________________________________________

            (указывается наличие у гражданина необходимых

____________________________________________________________________

     знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

     о наличии документов об образовании, о профессиональной

____________________________________________________________________

    деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов

                 в опекуны или попечители и т.д.)

    Я, ___________________________________________________________ ,

                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся   в  настоящем  заявлении  и  в   предоставленных  мною

документах.

_______________                                    ______________

     (дата)                                           (подпись)