Приложение N 3. Форма обращения (жалобы) на решения и действия (бездействие) отдела, предоставляющего муниципальную услугу, а также муниципальных служащих отдела, задействованных в предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Регламенту

                                  ФОРМА

     обращения (жалобы) на решения и действия (бездействие) отдела,

предоставляющего муниципальную услугу, а также муниципальных служащих 

    отдела, задействованных в предоставлении муниципальной услуги

                            Главе ЗАТО г. Североморск

                            184604, г. Североморск, ул. Ломоносова, д. 4

                            от__________________________________________

                       фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                             сведения о месте жительства заявителя -

                           физического лица либо наименование, сведения

                      о месте нахождения Заявителя -  юридического лица,

                     а также номер (номера) контактного телефона, адрес

                           (адреса) электронной почты (при наличии)

                             и почтовый адрес, по которым должен быть

                                 направлен ответ Заявителю

                           Обращение (жалоба)

________________________________________________________________________

(указывается наименование органа, предоставляющего Муниципальную услугу,

 должностного лица органа, предоставляющего Муниципальную услугу, либо

  муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых

                            обжалуются)

________________________________________________________________________

   (сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа,

     предоставляющего Муниципальную услугу, должностного лица органа,

  предоставляющего Муниципальную услугу, либо муниципального служащего)

Считаю, что данное решение, действие (бездействие) нарушает

________________________________________________________________________

   (доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

действием (бездействием) органа, предоставляющего Муниципальную услугу,

 должностного лица органа, предоставляющего Муниципальную услугу,

              либо муниципального служащего)

На основании изложенного прошу

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                       (указывается суть жалобы)

"__" _______________ 20__ г.  _____________  __________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)