Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Регламенту

                                      Приложение

                                      к Порядку принятия органами

                                      местного самоуправления закрытых

                                      административно-территориальных

                                     образований граждан, претендующих

                                     на  получение социальной  выплаты

                                     для приобретения жилого помещения

                                         за границами закрытого

                                     административно-территориального

                                          образования на учет

                                    В администрацию ЗАТО г. Североморск

                                  от __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                      __________________________________

                                      __________________________________

                                 _______________________________________

                                 (адрес регистрации по месту жительства/

                                 _______________________________________

                                       фактического проживания)

                                  ______________________________________

                                  (индекс, почтовый адрес, контактные

                                  ______________________________________

                                     телефоны, электронный адрес)

                                Заявление

       Прошу принять меня, ________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

на  учет  в  качестве  претендующего на получение социальной выплаты для

приобретения  жилого  помещения за границами закрытого административно-

    территориального  образования   г. Североморск в  соответствии

с пунктом 2.1 статьи 7 Закона Российской Федерации от 14.07.1992 N 3297-1

"О закрытом административно-территориальном образовании".

      Паспорт ____________________________________________________

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

 Состав семьи:

 супруга (супруг)  _____________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 дети: ________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

иные члены семьи:_______________________________________________________

                (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

На территории закрытого административно-территориального образования я

и члены моей семьи проживаем в жилом помещении__________________________

________________________________________________________________________

(указываются адрес жилого помещения, наименование документа, на основании

которого гражданин и члены его семьи проживают в жилом помещении (договор

 социального найма жилого помещения, договора найма специализированного

            жилого помещения, свидетельство о праве собственности или

      свидетельство о государственной регистрации права собственности)

                        , и его реквизиты)

 Я  и  члены   моей  семьи  жилых  помещений  не  являемся  нанимателями

расположенных за границами закрытого административно-территориального

образования жилых помещений по договорам социального найма или членами

семьи нанимателя такого жилого помещения по договору социального найма

 либо собственниками расположенных за его границами жилых помещений

(долей в праве собственности на жилые помещения) или членами семьи

собственника такого жилого помещения (доли в праве собственности на жилое

помещение), действия, повлекшие намеренное ухудшение жилищных условий,

не совершали.

Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование представленных

 персональных  данных  в  целях  принятия  решений  о  принятии  на учет

 претендующего на получение социальной выплаты для приобретения жилого

 помещения  за  границами  закрытого  административно-территориального

образования, а также предоставления социальной выплаты для приобретения

жилого помещения.

____________________________________   ______________    ___________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)       (подпись)         (дата)

 Совершеннолетние члены семьи:

______________________________________     ____________

 (фамилия, имя, отчество члена семьи)        (подпись)

______________________________________     ____________

 (фамилия, имя, отчество члена семьи)        (подпись)

 К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

                   (наименование и реквизиты документа)

2) ___________________________________________________________________;

                   (наименование и реквизиты документа)

3) ___________________________________________________________________;

                   (наименование и реквизиты документа)

5) ___________________________________________________________________;

                   (наименование и реквизиты документа)

6) ___________________________________________________________________;

                   (наименование и реквизиты документа)

 Дата и время приема заявления ______________________________________

_________________________________ __________________________ ___________

 (должность лица  органа  местного (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

   самоуправления закрытого

 административно-территориального

 образования, принявшего заявление)