Приложение к заявке "Дополнительные сведения, прилагаемые к заявке при направлении на отдельные виды медицинской помощи"

Форма

Приложение
к заявке "Дополнительные сведения, прилагаемые к заявке при направлении на отдельные виды медицинской помощи"
(утв. приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 25 декабря 2018 г. N 669)

	Селективная коронарография (выделить): плановая/ "для оперативного лечения"/ "ранние сроки"
Диагноз кардиолога полный:
Указать вес и рост пациента	Вес -	Рост -
Предтестовая вероятность ИБС:
ЭКГ	дата:
ЭХОКС	ФВ - %; ЛП - мм, зоны гипокинезии (да/нет)
хмэкг	1. Нарушения ритма (какие) - 2. Сегмент ST (элевация, депрессия в мм) -
ВЭМ или тредмил-тест	положительный/ отрицательный/ не оценивается/ не выполнялся (выделить или подчеркнуть)
УЗДГ или дуплекс сосудов шеи	Наличие/дата:
Креатинин и СКФ	показатель:
Анамнез	1. Наличие ОКС в анамнезе с указанием даты - 2. Госпитализация по поводу ИБС (да/нет и дата последней) - 3. Консультация кардиолога (дата/ФИО кардиолога) -
Наличие аллергической реакции на йодсодержащие препараты (если ДА, то направление возможно только при наличии консультации аллерголога и предварительной подготовки)	ДА/ НЕТ - Консультация аллерголога (дата) -
Обоснование выполнения селективной КАГ из заключения кардиолога
Наличие письменного информированного согласия (да/нет)