Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о территориальном общественном
самоуправлении в городе Кировске

                                                  Главе города Кировска

Заявление

Инициативная группа жителей города Кировска (н.п. г. Кировска) в количестве человек в следующем составе:

N  п/п	Ф.И.О.	Домашний адрес, контактный телефон, адрес электронной почты (при его наличии)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
n.

в целях  осуществления  территориального общественного самоуправления по

месту  жительства просит  Вас рассмотреть  предложения  по  установлению

границ   территории   деятельности   территориального   общественного

самоуправления

"_________________"

Описание границ территории:____________________________________________.

Мы, ниже  подписавшиеся, даем  согласие на обработку  своих  персональных

данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" (с последующими изменениями).

"____" _____________ 20___ года

   (дата подачи заявления)

Приложение: графическое изображение предлагаемых границ

Члены инициативной группы:

_____________________________

       подпись Ф.И.О.

_____________________________

       подпись Ф.И.О.

_____________________________

       подпись Ф.И.О.