Приложение N 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 2 к Положению

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Прошу включить в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных

отходов  на  территории  города  Мурманска место (площадку)  накопления

твердых коммунальных отходов:

1. Данные о нахождении места (площадки) накопления твердых коммунальных

отходов (далее - ТКО):

1.1. Адрес: ___________________________________________________________

1.2. Географические координаты: _______________________________________

2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

N  п/п	Покрытие	Площадь, м2	Сведения о размещенных контейнерах и бункерах	Сведения о планируемых к размещению контейнерах и бункерах
			Количество, шт. Объем, м3	Количество, шт. Объем, м3

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

3.1. Для юридических лиц:

- полное наименование: _________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _________________________________________________

- фактический адрес: ___________________________________________________

3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О. (при наличии): ________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП:  ________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

3.3. Для физических лиц:

- Ф.И.О. (при наличии): ________________________________________________

- серия,   номер  и  дата   выдачи   паспорта   или   иного   документа_

удостоверяющего личность: ______________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

- контактные данные: ___________________________________________________

4. Данные об  источниках  образования ТКО, которые  складируются в месте

(на площадке) накопления ТКО (сведения об одном или  нескольких объектах

капитального   строительства, территории  (части территории)  городского

округа,  при  осуществлении  деятельности   на которых  у  физических и

юридических  лиц образуются ТКО, складируемые  в  соответствующем  месте

(на площадке) накопления ТКО) __________________________________________

5. Номер,  дата  решения  о   согласовании  создания  места   (площадки)

накопления ТКО _________________________________________________________

6. Номер,  дата  разрешения  на  осуществление  земляных  работ  и  дата

завершения и приемки земляных работ:

________________________________________________________________________

    (не заполняется в случае, установленном пунктом 1.6 Положения)

7. Номер, дата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию:

________________________________________________________________________

(заполняется в случае, установленном пунктом 1.6 Положения)

К заявке прилагается:

1. Схема  размещения  места (площадки) накопления ТКО на  карте масштаба

1:2000 на ___ л. в 1 экз.

2 Копия распоряжения Уполномоченного органа о согласовании создания места

(площадки) накопления ТКО (в случае, установленном пунктом 1.6 Положения,

не прилагается).

3. Копия  отрезного талона к разрешению на осуществление  земляных  работ

N  ___ от ________. (в случае, установленном пунктом 1.6 Положения, копия

разрешения на ввод объекта в эксплуатацию).

4. Согласие  на  обработку  персональных  данных  в  произвольной  форме

в соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152

"О персональных данных" при подаче заявки физическим лицом.

Заявитель  подтверждает   подлинность  и  достоверность   представленных

сведений и документов.

  "__" _________ 20__  года            _______________/____________/

                                             (ФИО,       подпись)