Приложение N 4. Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича (Часть 1)

Приложение N 4
к приказу
N 276 от 28 декабря 2015 г.
N 369-ОД от 31 декабря 2015 г.
N 1123-о от 25 декабря 2015 г.

Карта
эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича

Часть 1
Расследование случая в течение 24 часов
Идентификация
эпид N						Дата расследования
							день	месяц	Год
Имя больного				Адрес
Нас. пункт				Район			Область
Дата рождения				Если дата рождения не известна - укажите возраст				Пол	МЖ
	день	месяц	Год				мес.
Регистрация
Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения
							день	месяц	Год
Дата госпитализации больного
							день	месяц	Год
Название ЛПУ						История болезни N
Клинический диагноз						Врач (Ф.И.О.)
История болезни и симптомы
Дата начала паралича
							день	месяц	Год
Если больной умер, дата смерти
							день	месяц	Год
Прививочный анамнез
Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования							Да	Нет	Не изв.
Какой вакциной привит?							ОПВ	ИПВ	Комбинированная
Количество доз полиовакцины, полученных в ходе плановой иммунизации доз									Не изв.
Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации доз									Не изв.
Дата последней прививки
							день	месяц	Год
Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или др. неврологические расстройства
Укажите: паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)?							Да	Нет	Не изв.
Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз:
Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование
Была температура в начале заболевания (паралича)?							Да	Нет	Не изв.
Паралич асимметричный?							Да	Нет	Не изв
Сколько дней прошло от начала паралича до полного его развития?								Дней	Не изв.
Место паралича:	Лев. нога	Да	Нет	Не изв.	Дыхат. мускулатура		Да	Нет	Не изв.
	Прав. нога	Да	Нет	Не изв.	Мышцы шеи		Да	Нет	Неизв.
	Лев. рука	Да	Нет	Не изв.	Мышцы лица		Да	Нет	Неизв.
	Прав. рука	Да	Нет	Не изв.	Другое (укажите)
Паралич рук				прокси м.	дистальный		Оба	Нет	Не изв.
Паралич ног				прокси м.	дистальный		Оба	Нет	Не изв.
Пирамидные знаки							Да	Нет	Не изв.
Нарушение тазовых органов							Да	Нет	Не изв.
Расстройства чувствительности							Да	Нет	Не изв.
Походка паретическая							Да	Нет	Не изв.
Сухожильные рефлексы							Не изменены	Снижены	Отсутствуют
Изменения ликвора: цитоз белок							Да Да	Нет Нет	Не изв. Не изв.
Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии)							Да	Нет	Неизв.
Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала паралича в другой населенный пункт							Да	Нет	Неизв.
Если да, укажите: с					по
		день	Месяц	год			день	месяц	Год
Если да, куда Страна Область Район Нас. Пункт
Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 дней							Да	Нет	Не изв.
Сбор образцов стула
Дата взятия первого образца
							день	месяц	Год
Дата взятия второго образца
							день	месяц	Год
Расследование проводил подпись
Не забудьте провести осмотр больного не ранее чем через 60 дней после начала паралича и заполнить часть II формы расследования случая!