Приложение N 10. Форма активного мониторинга за возможно пропущенными случаями полиомиелита и ОВП в лечебно-профилактических учреждениях

Приложение N 10
к приказу
N 276 от 28 декабря 2015 г.
N 369-ОД от 31 декабря 2015 г.
N 1123-о от 25 декабря 2015 г.

Форма активного мониторинга
за возможно пропущенными случаями полиомиелита и ОВП в лечебно-профилактических учреждениях (заполняется специалистами ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае" после проведения проверки с кратностью не реже 1 раза в месяц)

Цель и методы		Даты проверок в отчетном месяце
Название ЛПО
В присутствии кого проведена проверка
Наименование отделения (отделений), где проведена проверка:
1.
Количество проверенных историй болезни
Номера проверенных историй болезни
2.
Количество проверенных историй болезни
Номера проверенных историй болезни
Какие документы, кроме историй болезни, проверены (регистрационные записи по журналам госпитализации, отказов, журналам отделений и т.д.) - указать
Всего обнаружено случаев ОВП
Из них всего случаев, о которых не было сообщено в установленном порядке в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае" ("пропущенные случаи")
Причины "пропущенных случаев" ОВП - указать
	Проверку проводил _____________________ (ФИО, подпись)