Приложение N 12. Форма активного мониторинга за возможно пропущенными случаями полиомиелита и ОВП в рамках проведения производственного контроля

Приложение N 12
к приказу
N 276 от 28 декабря 2015 г.
N 369-ОД от 31 декабря 2015 г.
N 1123-о от 25 декабря 2015 г.

Форма активного мониторинга
за возможно пропущенными случаями полиомиелита и ОВП в рамках проведения производственного контроля
(заполняется специалистами лечебно-профилактических организаций с кратностью проверки не реже 1 раза в месяц)

Цель и методы		Даты проверок в отчетном месяце
Название ЛПО
Наименование отделения (отделений), где проведена проверка - перечислить
Количество проверенных историй болезни
Перечень специалистов амбулаторно- поликлинических учреждений (неврологи, хирурги, педиатры и др.), чьи статистические талоны (амбулаторные карты, записи в журналах консультативного приема и т.д.) проверены
Количество детей до 15 лет, по обращению которых проверены статистические талоны (амбулаторные карты, записи в журналах консультативного приема и др.)
Всего обнаружено случаев ОВП
Из них всего случаев, о которых не было сообщено в установленном порядке в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае" ("пропущенные случаи")
Причины "пропущенных случаев" ОВП - указать
Наличие списка стран (территорий), эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту
Количество детей до 5 лет из "групп риска" (из семей мигрантов, кочующих групп населения, а также прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий))
Число детей до 5 лет из "групп риска", кому проведено дополнительное вирусологическое обследование на наличие полио- и других (неполио-) энтеровирусов
Наличие, флаконов для отбора материала на полиовирусы, инструкции по отбору материала
Причины непроведения обследования (при выявлении указанных фактов)
Число детей до 15 лет из "групп риска", кому проведена дополнительная иммунизация ОПВ
Причины непроведения иммунизации (при выявлении указанных фактов)
	Проверку проводил _____________________ (ФИО, подпись)