Приложение N 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 3
к постановлению администрации
Дубенского муниципального
района Республики Мордовия
от 9 ноября 2015 г. N 630

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                              Главе администрации Дубенского

                              муниципального района

                              от ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              проживающего (-ей) по адресу: _____________

                              ___________________________________________

                                               (полный адрес)

                              паспорт:___________________________________

                                           серия, номер,

                              когда и кем выдан:_________________________

                       Заявление

     Прошу дать разрешение на раздельное проживание с попечителем________

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О.,

Адрес проживания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       указать основания признания раздельного проживания

"___"__________ __________ г. ___________________

                                 (подпись)