Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 2
к постановлению администрации
Дубенского муниципального
района Республики Мордовия
от 9 ноября 2015 г. N 630

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                              Главе администрации Дубенского

                              муниципального района

                              от ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              проживающего (-ей) по адресу: _____________

                              ___________________________________________

                                               (полный адрес)

                              паспорт:___________________________________

                                           серия, номер,

                              когда и кем выдан:_________________________

                       Заявление

     Прошу Вас дать разрешение  на  раздельное  проживание  с  подопечным

__________________________________________________________________________

                                   Ф.И.О.

Адрес проживания:_________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                 указать основания признания раздельного проживания.

"___"__________ __________ г. ___________________

                                   (подпись)