Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 1
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Республики Мордовия

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Республики Мордовия

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

            о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Заявитель: ______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Место регистрации: ______________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон                   *Факс                        *E-mail

*ОГРНИП __________________________ ИНН___________________________________

     В соответствии с частью 3 статьи 50 Федерального закона от 21 ноября

2011 г. N 323-ФЗ   "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

Федерации" прошу выдать  разрешение  на  занятие  народной  медициной  по

следующим методам народной медицины: ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (методы народной медицины в соответствии с представлением медицинской

         профессиональной некоммерческой организации либо совместным

 представлением медицинской профессиональной некоммерческой организации

                        и медицинской организации)

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     Обязуюсь при осуществлении деятельности в области народной  медицины

соблюдать   законодательство   Российской  Федерации  и  законодательство

Республики  Мордовия  в  сфере  охраны здоровья, Порядок занятия народной

медициной и выдачи разрешения на занятие народной медициной на территории

Республики   Мордовия,   установленный   Министерством    здравоохранения

Республики Мордовия.

Приложение:

     Представление      медицинской    профессиональной    некоммерческой

организации  либо  совместное  представление медицинской профессиональной

некоммерческой организации и медицинской организации.

Иные документы (по желанию).

Заявитель - __________ ___________________

             (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _________________ 20_ г.

* при наличии.