Приложение N 2. Разрешение на занятие народной медициной на территории Республики Мордовия

Приложение N 2
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Республики Мордовия

                                             Министерство здравоохранения

                                             Республики Мордовия

                               РАЗРЕШЕНИЕ

     на занятие народной медициной на территории Республики Мордовия     

               N ____________ от "__" _____________ 20_ г.

     В соответствии с приказом  Министерства  здравоохранения  Республики

Мордовия от N ___________ разрешение на занятие народной медициной выдано

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

на  основании  представления  медицинской профессиональной некоммерческой

организации либо совместного представления  медицинской  профессиональной

некоммерческой организации и медицинской организации (нужное подчеркнуть)

"__" ________________ 20_ г. N 8.

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

*ОГРНИП _______________________________ ИНН _____________________________

Место регистрации: ______________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины: _____

_________________________________________________________________________

Разрешенные на территории Республики Мордовия методы народной медицины:

_________________________________________________________________________

(методы  народной  медицины  в  соответствии с представлением медицинской

профессиональной     некоммерческой     организации    либо    совместным

представлением медицинской профессиональной некоммерческой организации  и

медицинской организации)

Условия осуществления данного вида деятельности: ________________________

                                    (самостоятельно, под контролем врача)

Срок действия настоящего разрешения: с ________________ до ______________

Министр здравоохранения

Республики Мордовия

(лицо, исполняющее его _________ ___________________

    обязанности)       (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

* при наличии.