Приложение N 6. Заявление о прекращении действия разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 6
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Республики Мордовия

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Республики Мордовия

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

      о прекращении действия разрешения на занятие народной медициной

Заявитель: ______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Место регистрации: ______________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины: _____

_________________________________________________________________________

Телефон _________________ *Факс ________________ *E-mail ________________

*ОГРНИП ______________________________ ИНН ______________________________

прошу прекратить действие разрешения на занятие народной медициной N ____

от "____" ____________ 20_ г., сроком действия до "__" _________ 20_ г. *

в связи с  прекращением  деятельности  в  области  народной  медицины  на

территории Республики Мордовия.

Заявитель __________ ___________________

           (подпись) (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 20_ г.

* при наличии.