Приложение N 5. Заявление о переоформлении или продлении разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 5
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Республики Мордовия

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Республики Мордовия

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

 о переоформлении или продлении разрешения на занятие народной медициной

Заявитель: ______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Место регистрации: ______________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины: _____

_________________________________________________________________________

Телефон _________________ *Факс ________________ *E-mail ________________

*ОГРНИП ______________________________ ИНН ______________________________

прошу переоформить (продлить) разрешение на  занятие  народной  медициной

        (нужное подчеркнуть)

N ____ от "__"__________ 20_ г., сроком действия до "__"__________ 20_ г.

в связи с _______________________________________________________________

  (основание для переоформления разрешения на занятие народной медициной)

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     Обязуюсь при осуществлении деятельности в области народной  медицины

соблюдать  законодательство   Российской   Федерации  и  законодательство

Республики Мордовия в сфере охраны здоровья.

Заявитель __________ ___________________

           (подпись) (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 20_ г.

* при наличии.