Приложение N 1. Заявление о принятии решения о подготовке документации по планировке территории

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о подготовке документации
по планировке территории и утверждение
документации по планировке территории"

                     Главе администрации Дубенского муниципального района

                     Плешакову С.Г.

                     ____________________________________________________

                         (наименование организации, юридический адрес,

                     ____________________________________________________

                          реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц,

                     ____________________________________________________

                             Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего

                     ____________________________________________________

                      личность, место жительства - для физических лиц,

                     ____________________________________________________

                              телефон, факс, адрес)

                               Заявление

     В  соответствии  с  Градостроительным  кодексом Российской Федерации

прошу    принять    решение   о  подготовке  документации  по  планировке

территории, предназначенной для

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенной____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

________________________________________________________________________.

     (необходимо  указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

документа,    информацию    о  государственной  регистрации,  в  случаях,

  установленных законодательством, - для заявления о принятии решения)

     2.    Границы   (координаты)  места  нахождения  земельного  участка

установлены:

_________________________________________________________________________

     (указать  кадастровый  номер  земельного участка, дату постановки на

кадастровый  учет  согласно  кадастровому паспорту земельного участка или

кадастровой выписке о земельном участке)

     3.  На  земельном  участке расположены объекты культурного наследия,

включенные  в единый государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  историческое назначение объекта культурного наследия и

его    фактическое  использование;  наименование  органа  государственной

власти  принявшего  решение  о  включении выявленного объекта культурного

наследия  в  единый  государственный  реестр,  наименование  нормативного

правового  акта,  дата и номер его принятия; регистрационный номер и дата

постановки  на  учет в единый государственный реестр объектов культурного

наследия (памятников  истории  и культуры) народов Российской Федерации -

для заявления о принятии решения)

     Приложения:_____________________ _______________ ___________________

                   (должность)           (подпись)          (Ф.И.О.)

     "___" _____________20 ____г.

     МП (при наличии печати)