Приложение 2. Анкета претендента - юридического лица

Приложение 2
к Положению о порядке отбора субъектов
малого предпринимательства для предоставления
им нежилых помещений МАУ "ЦМПиТ" Рузаевского МР
в безвозмездное пользование

                                 Анкета

                   претендента - юридического лица

1. Сведения об организации:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами____________________________________________________________
2. Адрес организации:		3. Результаты деятельности: за____200_ г. (последний отчетный период) Выручка_________________(тыс. руб.) Прибыль_________________(тыс. руб.) Основные средства_______(тыс. руб.) Число занятых___________(чел.) Средняя ЗП______________(руб.) Доходы (доходы, уменьшенные на величину расходов)________(руб.) Вмененный доход______________(руб.) Последний отчетный квартал(__кв.200_ г.) Выручка_________________(тыс. руб.) Прибыль_________________(тыс. руб.) Основные средства_______(тыс. руб.) Число занятых___________(чел.) Средняя ЗП______________(руб.) Доходы (доходы, уменьшенные на величину расходов)________(руб.) Вмененный доход______________(руб.)
Юридический
Муниципальное образование__________ ___________________________________ Населенный пункт___________________ Улица______________________________ N дома_______, N кв._______________
Фактический
Муниципальное образование__________ ___________________________________ Населенный пункт___________________ Улица______________________________ N дома____________, N кв.__________
4. Банковские реквизиты:	Номер счета____________________________________________ в банке________________________________________________ к/с_____________________________ БИК __________________
5. Сведения о руководителях организации, уполномоченных заключать договоры:
Должность_________________________________ Ф.И.О. (полностью)_____________________________________________________ Тел._________________, моб. тел.____________________ E-mail____________
Главный бухгалтер Ф.И.О. (полностью)___________________________________ Тел._________________, моб. тел._____________________E-mail____________
Контактное лицо Ф.И.О. (полностью)_____________________________________ Тел._________________, моб. тел._____________________E-mail____________
6. Виды деятельности организации:			Доля в выручке (%):
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________			___________________ ___________________ ___________________

7. Информация о проекте:

Описание проекта	______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Необходимый объем привлекаемых средств с указанием источников и направлений расходования				____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________
Срок окупаемости проекта					Срок аренды площадей бизнес-инкубатора, на который рассчитывает предприятие
8. Характеристика площадей, занимаемых организацией:
		Адрес						Площадь		Собственность/аренда, срок окончания
Офисные Производ- ственные Складские _________ (иное)		____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ___________________