Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 20 ноября 2017 г. N 1266 "О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом в Республике Мордовия"

В целях повышения эффективности оказания медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами в Республике Мордовия приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

Состав врачебной комиссии по отбору больных хроническим вирусным гепатитом с целью организации лечения противовирусными препаратами;

Положение о врачебной комиссии по отбору больных хроническим вирусным гепатитом с целью организации лечения противовирусными препаратами;

План обследования пациентов с хроническим гепатитом С перед началом противовирусного лечения;

План обследования пациентов с хроническим гепатитом В перед началом противовирусного лечения;

Перечень лабораторных исследований для осуществления контроля качества и безопасности противовирусной терапии у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С;

Перечень лабораторных исследований для осуществления контроля качества и безопасности противовирусной терапии у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В;

Показания для назначения противовирусной терапии пациентам с хроническим вирусным гепатитом С для лечения противовирусными препаратами;

Показания для назначения противовирусной терапии пациентам с хроническим вирусным гепатитом В для лечения противовирусными препаратами.

2. Руководителям медицинских организаций, участвующих в реализации Республиканской территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Республики Мордовия медицинской помощи:

определить ответственных лиц, осуществляющих диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим вирусным гепатитом В и С в ходе получения им противовирусного лечения;

обеспечить проведение противовирусной терапии пациентам с хроническими вирусными гепатитами В и С, в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению больных хроническим вирусным гепатитом В и С, которым комиссией по отбору больных хроническим вирусным гепатитом назначено специфическое лечение;

организовать направление пациентов (впервые, повторно) на врачебную комиссию по отбору больных хроническим вирусным гепатитом с целью организации лечения противовирусными препаратами врачом-инфекционистом (врачом-гастроэнтерологом, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики) медицинской организации, к которой он прикреплен и состоит на диспансерном учете с целью организации лечения противовирусными препаратами.

3. Данный приказ довести до сведения заинтересованных лиц.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

М.Ю. Морозов

Состав
врачебной комиссии по отбору больных хроническим вирусным гепатитом с целью организации лечения противовирусными препаратами
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 20 ноября 2017 г. N 1266)

Павелкина Вера Федоровна	- главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения Республики Мордовия, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ФГБОУ ВО "Мордовский государственный университет им Н.П. Огарева", председатель комиссии
Письмарова Елена Викторовна	- главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей Министерства здравоохранения Республики Мордовия, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ Республики Мордовия "Республиканская инфекционная клиническая больница", заместитель председателя
Разуваева Екатерина Алексеевна	- врач-гастроэнтеролог ГБУЗ Республики Мордовия "Республиканская инфекционная клиническая больница", секретарь комиссии
Члены комиссии:
Арбузова Елена Николаевна	- врач-инфекционист инфекционного отделения N 2 для детей ГБУЗ Республики Мордовия "Республиканская инфекционная клиническая больница"
Бацина Елена Викторовна	- заведующий инфекционным отделением N 4 для взрослых, врач-инфекционист ГБУЗ Республики Мордовия "Республиканская инфекционная клиническая больница"
Сыбачина Наталья Васильевна	- врач-инфекционист ГБУЗ Республики Мордовия "Республиканская клиническая больница N 5"
Юркина Елена Александровна	- заведующий клинико-диагностическим отделением ГБУЗ Республики Мордовия "Республиканская инфекционная клиническая больница"

Положение
о врачебной комиссии по отбору больных хроническим вирусным гепатитом с целью организации лечения противовирусными препаратами
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 20 ноября 2017 г. N 1266)

1. Задачей врачебной комиссии по отбору больных хроническим вирусным гепатитом с целью организации лечения противовирусными препаратами (далее - Комиссии) является организация и корректировка лечения пациентов с хроническими гепатитами с учетом течения заболевания, включая определение сроков начала противовирусной терапии в зависимости от степени морфологических изменений в ткани печени (стадии фиброза) и в соответствии с федеральными стандартами и действующими нормативными документами;

2. Порядок работы Комиссии:

заседания комиссии проводится 2 раза в месяц (1 и 3 среда каждого месяца, при необходимости чаще);

в процессе заседания Комиссии ведется протокол заседания;

каждый из членов Комиссии, включая председателя, его заместителя и ответственного секретаря, обладает правом одного голоса;

заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствуют не менее двух третей от общего числа ее членов. Заседания Комиссии в отсутствие ее председателя проводит заместитель председателя Комиссии.

3. Комиссия выдает консультативное заключение (решение*) для выписки лекарственных препаратов по рецептам.

4. Права Комиссии:

Комиссия имеет право запрашивать в медицинских организациях дополнительную информацию о состоянии здоровья пациента.

_______________________________

* решение о назначении противовирусной терапии (далее - ПВТ) пациенту с хроническим вирусным гепатитом С должно быть индивидуализировано и основано на степени поражения печени (стадии заболевания), анализе вероятности успеха и потенциальных рисков развития нежелательных явлений ПВТ, наличия сопутствующих заболеваний и готовности пациента начать лечение.

План
обследования пациентов с хроническим гепатитом С перед началом противовирусного лечения
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 20 ноября 2017 г. N 1266)

1. Объективное обследование;

2. Молекулярные и иммунохимические тесты:

иммуноферментный анализ (ИФА): определение антител к вирусу гепатита С, поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg);

полимеразная цепная реакция (ПЦР): определение генотипа и количественной нагрузки рибонуклеиновой кислоты вирусного гепатита С (далее - РНК ВГС);

анализ варианта полиморфизма гена ИЛ 28;

определение антител к вирусу иммунодефицита человека;

3. Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением числа тромбоцитов;

4. Биохимические показатели сыворотки крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, глюкоза, протромбиновый индекс, фибриноген, железо;

5. Антимитохондриальные антитела (анализ крови);

6. Антинуклеарные антитела (анализ крови);

7. Церулоплазмин (анализ крови);

8. Альфа-фетопротеин (анализ крови);

9. УЗИ органов брюшной полости;

10. Эластометрия печени;

11. Эзофагогастродуоденоскопия (по показаниям);

12. Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный, Т3 свободный) (анализ крови);

13. Консультация врача-эндокринолога, врача-психиатра, врача-офтальмолога.

14. ЭКГ;

15. Общий анализ мочи.

План
обследования пациентов с хроническим гепатитом В перед началом противовирусного лечения
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 20 ноября 2017 г. N 1266)

1. Объективное обследование;

2. Молекулярные и иммунохимические тесты:

иммуноферментный анализ (ИФА): определение антител к вирусу гепатита С, поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антиCor сумм, антиHBe, HBeAg, антител к вирусу гепатита Д;

полимеразная цепная реакция (ПЦР): определение количественной нагрузки дезоксирибонуклеимновой кислоты вирусного гепатита В (далее - ДНК ВГВ);

определение антител к вирусу иммунодефицита человека;

3. Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением числа тромбоцитов;

4. Биохимические показатели сыворотки крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, глюкоза, протромбиновый индекс, фибриноген, железо;

5. Антимитохондриальные антитела (анализ крови);

6. Антинуклеарные антитела (анализ крови);

7. Церулоплазмин (анализ крови);

8. Альфа-фетопротеин (анализ крови);

9. УЗИ органов брюшной полости;

10. Эластометрия печени;

11. Эзофагогастродуоденоскопия (по показаниям);

12. ЭКГ;

13. Общий анализ мочи.

Перечень
лабораторных исследований для осуществления контроля качества и безопасности противовирусной терапии у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 20 ноября 2017 г. N 1266)

Наблюдение за пациентами в процессе противовирусного лечения включает в себя: эффективность проводимой терапии и ее безопасность (контроль за развитием нежелательных явлений).

1. Эффективность:

1) при лечении схемами включающих в себя пегилированный интерферон: РНК ВГС исследовать через 4 недели от начала лечения, через 12 недель, через 24 недели, на момент окончания терапии и через 24 недели после ее завершения;

2) при лечении безинтерфероновыми схемами: РНК ВГС исследовать через 2 недели от начала лечения, через 6 недель, на момент окончания терапии и через 24 недели после ее завершения;

2. Безопасность:

1) для контроля за нежелательными эффектами необходимо соблюдать график посещения врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими вирусными гепатитами В и С, в ходе получения им противовирусного лечения (далее - Врача), спустя 2 и 4 недели от начала лечения, далее один раз в 4 недели до окончания терапии и через 24 недели после ее завершения;

при лечении схемами, включающих интерферон, во время каждого посещении Врача заполняется шкала Бека с целью контроля за возможностью депрессии;

2) клинические анализы крови выполняется через 2 и 4 недели от начала ПВТ, затем один раз в 4 недели до ее окончания;

3) исследование уровня ТТГ, Т4, Т3 каждые 3 месяца.

Перечень
лабораторных исследований для осуществления контроля качества и безопасности противовирусной терапии у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 20 ноября 2017 г. N 1266)

1. Эффективность: ДНК ВГВ необходимо исследовать каждые 3 - 6 месяцев. У HBeAg - позитивных пациентов исследование HBeAg и антиHBe каждые 6 месяцев;

2. Безопасность: мониторирование почечной функции в течение первого года - каждые 3 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев.

Показания
для назначения противовирусной терапии пациентам с хроническим вирусным гепатитом С для лечения противовирусными препаратами
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 20 ноября 2017 г. N 1266)

Степень морфологических изменений в ткани печени (стадии фиброза):

1) выраженный фиброз (F 3-4 ст. по METAVIR) - незамедлительное начало противовирусной терапии;

2) умеренный фиброз (F2 по METAVIR) проведение противовирусной терапии желательно;

3) менее выраженные степени фиброза решение о начале лечения принимается индивидуально и может быть отсрочено.

Показания
для назначения противовирусной терапии пациентам с хроническим вирусным гепатитом В для лечения противовирусными препаратами
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 20 ноября 2017 г. N 1266)

При повышении значений АлАТ, уровне виремии >2000 МЕ/мл и индексе гистологической активности или фиброза >1 балла по шкале METAVIR.