Приложение N 9. Доверенность на получение открепительного удостоверения

Приложение N 9
к Методическим рекомендациям
по организации голосования в местах
временного пребывания избирателей
на выборах депутатов Государственного
Собрания Республики Мордовия
шестого созыва

                            Доверенность <*>

               на получение открепительного удостоверения

           _________________________________________________

              (полный адрес места оформления доверенности

                      или номер воинской части)

Дата оформления доверенности _________________________________ 20__ года

                                    (прописью число, месяц)

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

постоянно проживающий по адресу ________________________________________,

уполномочиваю ___________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

получить в ______________________________________________________________

              (указать избирательную комиссию, комиссию референдума)

открепительное удостоверение для голосования на

_________________________________________________________________________

            (указать наименование выборов, референдума)

по причине, указанной мной в заявлении (прилагается).

Подпись ____________________

             (доверитель)

Доверенность составлена и подписана в присутствии  лица,  удостоверившего

доверенность.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица

   администрации стационарного лечебно-профилактического учреждения;

   командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения

   или заведения; уполномоченного должностного лица администрации

   учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых и лиц,

   отбывающих административный арест; уполномоченного должностного

   лица администрации учреждения социальной защиты или руководителя

        соответствующего органа социальной защиты населения)

     Доверенность выдана сроком до _______________ без права передоверия.

     Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам

установлена.

М. П.                                              Подпись ________________

--------------------------------

<*> Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть

    иной.