Приложение N 1. Акт обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из их числа, проживающих в жилых помещениях муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение N 1
к Положению о комиссии
по выявлению обстоятельств,
свидетельствующих о необходимости
оказания детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
содействия в преодолении трудной
жизненной ситуации, при которых
договор найма специализированного жилого
помещения заключается на новый
пятилетний срок, или отсутствия таких
обстоятельств

                               Акт

     обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся

    без попечения родителей, и лиц из их числа, проживающих в жилых

     помещениях муниципального специализированного жилищного фонда

с. Дубенки                                   "____" _____________ 20__ г.

Комиссия в составе:______________________________________________________

                                   (должность) (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                        (должность) (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                        (должность) (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                        (должность) (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                        (должность) (Ф. И. О.)

     Предмет проверки: жилое помещение  по  адресу: Республика  Мордовия,

Дубенский район, с. Дубенки, улица ______________, дом _____, кв. ______.

     Цель проверки: выявление обстоятельств, свидетельствующих о  наличии

трудной жизненной ситуации у ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

     Описание жилого помещения (нужное подчеркнуть):

     Дом: кирпичный/блочный, количество этажей ________

     Квартира: подъезд __________, этаж ___________.

     Жилая площадь ____________кв. м; общая площадь _____________ кв. м

     Наличие балкона, лоджии: да/нет

     Исправность сантехнического и инженерного оборудования:

система отопления ______________________________________________________;

система водоснабжения (ГВС, ХВС) _______________________________________;

система газоснабжения (в т. ч. газовая колонка, вентили) ________________

________________________________________________________________________;

электрические сети _____________________________________________________;

наличие пожарной сигнализации да/нет; ее исправность ___________________.

     Санитарное    состояние    жилого   помещения:   удовлетворительное/

неудовлетворительное;

требует косметического ремонта/требует капитального ремонта.

     Сведения о наличии долга по оплате жилья и коммунальных услуг ______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сдается (не сдается) в поднаем _____________________________________

_________________________________________________________________________

     В данный момент в жилом помещении проживают: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительная информация:

состав семьи нанимателя:

Ф. И. О.	Дата рождения	Степень родства

состояние здоровья нанимателя и членов его семьи (общая визуальная оценка

уровня физического развития, наличие заболеваний,  особых потребностей  в

медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении, инвалидности) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

социальная    адаптация   (трудоустройство,   занятость,   нуждаемость  в

социальных услугах) _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

структура доходов семьи (одиноко проживающего нанимателя): ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Целостность  остекления  оконных  проемов,  наличие дверей входных и

межкомнатных: ___________________________________________________________

     Имеется необходимая мебель и бытовая техника: ______________________

     Трудоустройство нанимателя и членов его семьи: _____________________

     Материальное положение, общий доход семьи: _________________________

     Наличие задолженности по оплате ЖКУ и техобслуживания: _____________

     Обращался  ли   наниматель  за получением субсидии по оплате ЖКУ, за

рассрочкой погашения задолженности: _____________________________________

     Привлекался  ли  наниматель,  члены  его  семьи  к административной,

уголовной ответственности: ______________________________________________

     Взаимоотношения в семье: ___________________________________________

     Иное: ______________________________________________________________

     Члены комиссии:

________________________ __________________

    (Ф. И. О.)                (подпись)

________________________ __________________

     (Ф. И. О.)               (подпись)

________________________ __________________

     (Ф. И. О.)               (подпись)

________________________ __________________

     (Ф. И. О.)           (дата) (подпись)

________________________ __________________

      (Ф. И. О.)           (дата) (подпись)

________________________ __________________

     (Ф. И. О.)           (дата) (подпись)

     Акт составлен в присутствии нанимателя: _____________/______________

"___" ______________201_ г.