Приложение 1. Заявка на участие в отборе представителей Республики Мордовия в органах управления некоммерческой организации

Приложение 1
к приказу Первого заместителя
Председателя Правительства -
Министра сельского хозяйства и
продовольствия Республики Мордовия
от 26 февраля 2019 г. N 64-П

                              Форма

              заявки на участие в отборе представителей

  Республики Мордовия в органы управления некоммерческой организации

                                      Министерство сельского хозяйства и

                                      продовольствия Республики Мордовия

                                      Адрес: Коммунистическая ул., д. 50,

                                      г. Саранск

                                      Фамилия, имя, отчество (при

                                      наличии), телефон Заявителя

                              Заявка

        на участие в отборе представителей Республики Мордовия

           в органах управления некоммерческой организации

     Я,_________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

в соответствии  с  пунктом  12  Порядка  учреждения  Республикой Мордовия

некоммерческих  организаций  и  участия  Республики  Мордовия  в  органах

управления   некоммерческих   организаций,  утвержденного  постановлением

Правительства   Республики  Мордовия  от  10  декабря  2018  года  N 575

(далее - Порядок), предлагаю  свою  кандидатуру в  качестве представителя

Республики Мордовия на безвозмездной основе в ___________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа управления некоммерческой организации, наименование

                        некоммерческой организации).

     Настоящим подтверждаю, что:

     не   признан(а)    судом    недееспособным(ой)    или    ограниченно

дееспособным(ой);

     не   имею   непогашенную   или   неснятую  судимость  за совершенное

преступление;

     не состою в близком  родстве  или свойстве (родители, супруги, дети,

братья, сестры, а также братья, сестры, родители, дети супругов и супруги

детей) с лицом, выполняющим управленческие и (или) контролирующие функции

в некоммерческой  организации  либо  с другими представителями Республики

Мордовия в органе управления некоммерческой организации;

     не состою в трудовых отношениях с некоммерческой организацией.

     В   соответствии  с  пунктом  16   Порядка   прилагаю  нижеследующие

документы:

     копия документа, удостоверяющего личность гражданина;

     копия  заверенных  нотариально  или заверенных  кадровой службой  по

месту работы документов об образовании и (или)  квалификации,  присвоении

ученого звания (при наличии);

     копия  заверенных  нотариально  или  заверенных  кадровой службой по

месту  работы  трудовой  книжки или иного документа, подтверждающего стаж

работы в соответствующей отрасли (сфере деятельности);

     согласие  гражданина  представлять  интересы  Республики  Мордовия в

органах управления некоммерческой организации на безвозмездной основе;

     согласие  на  обработку  персональных  данных  гражданина (по форме,

утвержденной   Министерством   сельского   хозяйства   и   продовольствия

Республики Мордовия).

______________________/ фамилия, имя, отчество (при наличии) /

      (подпись)

"__" __________ ___________ Г.