Приложение 2. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение 2
к Административному регламенту Администрации
Теньгушевского муниципального района
Республики Мордовия по предоставлению
муниципальной услуги по оказанию материальной
помощи гражданам, проживающим на территории
Теньгушевского муниципального района,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                  Акт

              обследования материально-бытового положения

     1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Домашний адрес: _________________________________________________

     4. Паспорт: ________________________________________________________

     5. Категория: ______________________________________________________

     6. Размер пенсии: __________________________________________________

     7. Номер пенсионного дела: _________________________________________

     8. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Год рождения	Место работы	Размер з/п, пенсии, пособия

     9. Среднедушевой доход: ____________________________________________

     10. Условия проживания: ____________________________________________

     11. Когда, какая и кем оказывалась помощь: _________________________

     12. Заключение обследователя: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Должность и фамилия обследователя: _____________________________

     Члены комиссии:

________________________

________________________

________________________

________________________