Приложение 5. Информированное добровольное согласие на прерывание беременности по медицинским показаниям

Приложение 5
к приказу Департамента здравоохранения
Новгородской области
от 31 августа 2017 г. N 612-Д

               Информированное добровольное согласие

        на прерывание беременности по медицинским показаниям

     Я _________________________________________________________________,

              Ф.И.О. пациентки или законного представителя (указать)

________________________________________________________    года рождения

      число            месяц               год

зарегистрированная по адресу: ___________________________________________

(место пребывания)            ___________________________________________

                                                  адрес

даю       информированное      добровольное    согласие    на  прерывание

беременности  по  медицинским  показаниям,  в  связи  с  обнаружением при

ультразвуковом  исследовании  грубых  пороков  развития, не совместимых с

жизнью,    признаков   хромосомной  аномалии  у  моего  будущего  ребенка

изменений  в  показателях  при проведении инвазивных методов диагностики,

подтверждающих факт наличия хромосомных отклонений (нужное подчеркнуть).

Членами   заседания   Новгородского областного  перинатального консилиума

(Консилиум) от _________________  протокол N

                      дата

в     доступной  для  меня  форме  мне разъяснены цели,   методы и задачи

планируемых  медицинских  вмешательств, связанный с ними риск и возможные

варианты  проведения,  их  последствия,  в том числе вероятность развития

осложнений,   а  также  предполагаемые  результаты  оказания  медицинской

помощи.  Мне  разъяснено,  что  я  имею  право  отказаться  от одного или

нескольких  видов  медицинских  вмешательств  или  потребовать  его  (их)

прекращения,  за  исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20

Федерального  закона  от  21  ноября  2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации".

     Я  осознаю,  что  при  отказе  от  прерывания беременности в связи с

возникшими  показаниями, мой ребенок родится с отклонениями, влияющими на

его  развитие  и всю последующую жизнь, а также может умереть сразу после

рождения при наличии состояний, не совместимых с жизнью.

_________________________________________________________________________

   дата      подпись         Ф.И.О. пациентки или законного представителя

Дата: ________________________ Консилиум: ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________