Приложение N 2. Заявка на присвоение диапазонов номеров бланков медицинской документации в ГУЗ "МИАЦ" на очередной год (с учётом годовой потребности)

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 17 января 2017 г. N 10-п

Примерная форма заявки:

УГЛОВОЙ ШТАМП МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ дата заявки, исх. номер

Директору ГУЗ "МИАЦ" Гордеевой А.В.

Заявка

Прошу Вас выделить диапазон номеров для изготовления бланков медицинской документации для использования в ______ году:

N п/п	Наименование формы	К-во номеров
1	Учетная форма N 103/у "Медицинское свидетельство о рождении"
2	Учетная форма N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти"
3	Учетная форма N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти"
4	Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами
5	Учетная форма N 002-О/у "Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием"

Главный врач

Ю.В.Алябьев

М.П.

_____________________________

* В табличной части заявки количество необходимых номеров указывается в соответствующей строке.

** В графах "Количество номеров" по неиспользуемым учётным формам медицинской документации проставляется Z-образный прочерк.