Приложение N 3. Решение о выплате компенсации расходов на проезд междугородным транспортом к месту лечения и обратно, включая расходы по оплате услуг по оформлению и приобретению билетов на проезд к месту лечения и обратно

Приложение N 3
к Положению о порядке осуществления
компенсации расходов на проезд
междугородным транспортом к месту
санаторно-курортного лечения и обратно,
а также к месту лечения и обратно
по направлениям, предоставленным
органами исполнительной власти области
в сфере здравоохранения, включая расходы
по оплате услуг по оформлению
и приобретению билетов на проезд,
совершенный гражданином до 31 декабря
2017 года включительно

                               Решение

        о выплате компенсации расходов на проезд междугородным

        транспортом к месту лечения и обратно, включая расходы

         по оплате услуг по оформлению и приобретению билетов

            на проезд к месту лечения и обратно N _________

                   от "___" _____________ 20___ года

     гр. ______________________________________________, ______ г.р.

                    (Ф.И.О. полностью)

Рассмотрев документы, представленные ___________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

проживающим(щей) по адресу: ____________________________________________

____________________________, для выплаты компенсации расходов на проезд

междугородным транспортом к месту лечения и обратно,  включая расходы по

оплате  услуг  по оформлению  и приобретению  билетов  на проезд к месту

лечения и обратно (далее - компенсация):

__________________ "____" __________________ 20____;

(пункт назначения)         (дата проезда)

__________________ "____" __________________ 20____,

(пункт назначения)         (дата проезда)

которые  он  (она) приобрел(а) за счет собственных  средств  на основании

______________________________________________, комитет социальной защиты

населения города Саратова министерства социального  развития  Саратовской

области  выносит  решение  о  наличии  оснований  для  выплаты   инвалиду

компенсации расходов на проезд междугородным транспортом к месту  лечения

и обратно, включая расходы по оплате услуг по оформлению  и  приобретению

билетов на проезд к месту лечения и обратно.

     Компенсацию выплатить в размере ________________ руб. единовременно.

Руководитель __________ ____________________ "___" ____________ 20__ года

             (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.

Расчет произвел ___________________   __________

Расчет проверил ___________________   __________