Приложение 1. Акт проверки физического лица

Приложение 1
к Положению о порядке осуществления
муниципального земельного контроля
в границах городского округа
город Ханты-Мансийск

Муниципальное образование

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

городской округ город Ханты-Мансийск

Администрация города Ханты-Мансийска

управление муниципального контроля

________________________________       "_____" _________________ 20__ г.

(место составления акта)      (дата составления акта)

_____________________________

(время составления акта)

Акт проверки N __________

органом муниципального контроля физического лица по адресу

________________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

    (реквизиты (номер, дата) приказа управления муниципального контроля

Администрации города Ханты-Мансийска о назначении проверки)

была проведена проверка в отношении

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

                (фамилия, имя, отчество физического лица, в отношении которого

проводится проверка)

Продолжительность проверки: ____________________________________________

Акт составлен:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной

проверки):

____________________________________________________________________ __

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы физического лица, в отношении которого проводится

                      проверка, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее (ие) проверку:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

   (фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку)

В случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

фамилии, инициалы, должности экспертов и(или) наименование экспертных организаций.

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________

(фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными

правовыми актами:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

______________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения требований органа муниципального контроля (с указанием

реквизитов выданных требований об устранении выявленных нарушений):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ _____

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

_____________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

     (фамилия, инициалы физического лица, уполномоченного представителя)

Присутствующие: 1. _______________        _______________________

                              (подпись)                        (Ф.И.О., дата)

2.                       _______________        _______________________

                              (подпись)                        (Ф.И. О., дата)

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

__________________________________________________

Экземпляр акта получил _____________     _________________________

                                     (подпись)         (Ф.И.О., дата получения)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:

________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их)

                                  проверку)