Приложение 1. Методические рекомендации "Маммографическое обследование. оценка маммографических снимков по системе BI-RADS"

Приложение 1

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 6 ноября 2015 г. N 01-05/817

Методические рекомендации
"Маммографическое обследование. оценка маммографических снимков по системе BI-RADS"

Правильная методика маммографического обследования имеет решающее значение для получения качественных маммограмм. Укладка и компрессия являются важнейшими ее компонентами. Не только рентгенолаборант, но и радиолог должны знать принципы технологии обследования и постоянно критично оценивать маммограммы с точки зрения правильности укладки. Что необходимо для обеспечения ее высокого качества. Неверная укладка может привести к невыявлению имеющейся патологии.

Следует помнить о том, что держатель кассеты при проведении маммографии фиксирован, а сдавливающая пластина подвижна, и это обстоятельство следует использовать при проведении маммографии. Так, более подвижную часть молочной железы рентгенолаборант должен двигать руками в направлении держателя кассеты, чтобы свести к минимуму площадь тканей, которые не попадают на снимок при компрессии. Даже при соблюдении правильной технологии маммографического исследования невозможно добиться того, чтоб на один снимок попали все ткани молочной железы, и вследствие этого решается вопрос о выборе и количестве проекций.

Производство маммограмм должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей пациенток. Делаются снимки обеих молочных желез для изучения симметричных участков. В обязательном порядке осуществляется маркировка рентгенограмм с указанием стороны и проекции исследования. На маммограммах в косой и боковой проекциях маркировка проводится в верхних отделах; на маммограммах в прямой проекции - в наружных отделах. При обследовании пациенток с клиническими симптомами маммография выполняется либо в 2 (краниокаудальная и косая), либо в 3 (краниокаудальная, косая и боковая) проекциях.

Для целей скрининга проводят съемку в 2 проекциях (краниокаудальной и косой). Это решается после изучения результатов базового исследования; в дальнейшем проводят два снимка (в случае плотной молочной железы) или в одной косой проекции (в случае жировой трансформации).

Для пациенток с имплантами выполняются снимки в стандартных проекциях, что приводит к сдавливанию ткани, расположенной впереди имплантанта, отдельно, в то время когда сам имплантант смещается в сторону грудной клетки.

Техника выполнения снимков рентгенолаборантом

Перед каждым обследованием рентгенолаборант должен предупредить пациента, что процедура неприятная, болезненная, связана с компрессией молочной железы!

Техника выполнения снимков в прямой проекции (R-cc, L-cc)

1. Рентгенолаборант перед каждым обследованием должен обработать объектный столик дезинфицирующим средством (допустимые средства посмотреть в руководстве по эксплуатации оборудования).

2. Попросить раздеться пациентку сверху по пояс.

3. Пациентка встает лицом к объектному столику. Рентгенолаборант подносит руку тыльной стороной под грудь и регулирует высоту объектного столика (между объектным столиком и молочной железой должно остаться расстояние, равное толщине руки лаборанта). Край компрессионной пластины должен касаться грудины; руки пациентки согнуты в локтевых суставах, разведены, ладони вверх (это расслабит верхний плечевой пояс, что позволит максимально вытянуть молочную железу и предотвратит попадание плечевого сустава в проекцию снимка). Голову пациентки просят повернуть в левую сторону при снимке правой груди, в правую при снимке левой груди.

4. Рентгенолаборант максимально вытягивает молочную железу и фиксирует ее свободной рукой, второй рукой фиксирует пациентку. Просит не двигаться.

5. Производит компрессию молочной железы (компрессия составляет от 2 кг до 15 кг, аппарат выставляет компрессию автоматически, в зависимости от размера и толщины молочной железы, в случае недостаточной компрессии возможно доведение вручную).

6. Выставить разметку проекции (R-cc, L-cc, R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml).

7. Выбрать нужное положения фотоэкспонометра в зависимости от размера молочной железы.

8. Выставить параметры экспонирования (в зависимости от аппаратуры, возможен автоматический подбор параметров), сделать снимок.

Техника выполнения снимков в косой и боковой проекциях (R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml)

1. Рентгенолаборант выставляет правильный проекционный угол рентгеновской трубки (45 градусов, 90 градусов, в зависимости от проекции).

2. Пациентка встает боком к объектному столику. Рентгенолаборант берет правую руку пациентки (при снимке правой груди) и кладет подмышечную впадину на угол объектного столика, регулирует высоту манипуляционного столика так, чтобы между углом и подмышечной впадиной было расстояние, равное толщине двух пальцев. Голова пациентки повернута в противоположную сторону снимаемой молочной железы, а свободная рука пациентки отводит вторую молочную железу от зоны проекции снимка.

3. Рентгенолаборант максимально вытягивает молочную железу и фиксирует свободной рукой. Второй рукой фиксирует пациентку. Просит не двигаться.

4. Производит компрессию молочной железы (компрессия составляет от 2 кг до 15 кг, аппарат выставляет компрессию автоматически, в зависимости от размера и толщины молочной железы, в случае недостаточной компрессии возможно доведение вручную).

5. Выставить разметку проекции (R-cc, L-cc, R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml).

6. Выставить параметры экспонирования (в зависимости от аппаратуры, возможен автоматический подбор параметров), сделать снимок.

Критерии правильной укладки молочной железы в прямой проекции

1. Молочная железа расположена по центру пленки, визуализируются все отделы молочной железы (наружные и внутренние ее отделы).

2. Сосок выведен на контур железы.

3. В 30,0% случаев визуализируется грудная мышца (как правило, у худощавых женщин, без искривления позвоночника).

Критерии правильной укладки молочной железы в косой проекции

1. Молочная железа расположена по центру пленки, визуализируются все отделы молочной железы (нижний и верхний отделы).

2. Ретромаммарная клетчатка.

3. Грудная мышца - частично (должна изображаться кзади, по крайней мере, до линии соска молочной железы).

4. Переходная складка.

При необходимости возможно выполнение снимков в дополнительных проекциях. К ним относятся: боковая (рентгеновская трубка наклонена под 90 градусов); прицельные снимки (предусматривают специальные насадки, различной площади); прицельные снимки с прямым увеличением (предусматривают специальные насадки, различной площади и специальный увеличительный столик - держатель кассет). Последние две проекции предусматривают специальное оборудование, при его отсутствии можно воспользоваться дополнительными снимками с наклоном трубки 5 - 10 градусов.

Дополнительные снимки выполняются для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, лучшей визуализации кальцинатов. При выполнении прицельных снимков компрессии подлежит только интересуемый участок, остальные поля молочной железы свободны, это позволяет добиться лучшей визуализации участка и избежать ошибок, обусловленных проекционными эффектами суммации теней.

Техника выполнения прицельных снимков

1. Врач-рентгенолог должен указать рентгенолаборанту интересуемый участок молочной железы на снимках (R-cc, L-cc) либо поставить метку на коже молочной железы.

2. Рентгенолаборант меняет стандартную сдавливающую пластину на специальную насадку для прицельных снимков и прикрепляет внешнюю диафрагму (диафрагма исключает рассеивания рентгеновского луча, центрирует луч на интересуемый участок).

3. Техника укладки молочной железы такая же, как при выполнении стандартных снимков.

4. Рентгеновский луч должен падать на центр интересуемого участка.

5. Компрессия производится только интересуемого участка.

Особенности укладки большой в размерах и малой молочной железы

При небольших размерах молочной железы принципы укладки остаются стандартными, используют столик - держатель кассет 18 - 24. Следует обращать свое внимание на центрацию рентгеновского пучка - он должен быть строго по центру молочной железы (в случае нарушения центрации снимок получится плохого качества). Компрессия малой груди производится до полной ее неподвижности под сдавливающей пластиной (бывает достаточно 2 кг).

При больших размерах молочной железы используют столик - держатель кассеты 24 - 30, при его отсутствии молочную железу снимают по частям. Обращают свое внимание на центрацию пучка. Компрессия производится до полной неподвижности молочной железы под сдавливающей пластиной, при необходимости компрессию производят вручную, путем вращения рычага движения сдавливающей пластины.

BI-RADS система

При оформлении заключения маммографического исследования врачи-рентгенологи используют систему BI-RADS. Эта система (the breast imaging reporting and data system) известна во всем мире и предназначена для оценки маммографического исследования. Эта система систематизирует работу врача, позволяет выделить группу пациенток, нуждающихся в одном методе дообследования. Система включает в себя 5 категорий. Категория выставляется в зависимости от выявленной патологии. Каждой категории соответствует определенная тактика ведения пациентки (таблицы 1 - 2).

Таблица 1

Классификация
узловых образований по категориям Bi-Rads

Количество злокачественных признаков	Категория Bi-Rads	Расшифровка категории	Рекомендуемая тактика дальнейшего ведения пациентки
0	1	Отсутствие узловых образований	Дальнейшее дообследование не требуется, последующее обследование проводится соответственно возрасту
	2	Однозначно доброкачественное образование
1 - 2	3	Скорее всего доброкачественное образование	Короткий период наблюдения (обычно 6 месяцев)
3 - 4	4	Подозрение на злокачественный процесс	Назначение биопсии
5 и более	5	Злокачественный процесс
	0	Необходимо дообследование	Эта категория используется при скрининге. Для дополнительной диагностики рекомендовано применение увеличения изображений, специальных проекций при маммографии, УЗИ, МРТ

Таблица 2

Модифицированная классификация
выявленных изменений по результатам стандартной маммографии в 2 проекциях

Заключение	Категория Bi-Rads	Расшифровка категории	Рекомендуемая тактика дальнейшего ведения пациентки
Без патологии	1	Отсутствие очаговых изменений	Дальнейшее дообследование не требуется, последующее обследование проводится соответственно возрасту: в возрасте 40 - 50 лет маммография в плановом порядке проводится 1 раз в 2 года, после 50 лет - 1 раз в год
Значительно обызвествленная киста\ФА Галактоцеле Масляная киста Липома Значительно обызвествленный жировой некроз Перенесенный плазмоцитарный мастит Любое ранее выявленное изменение категории 3, не изменяющееся год и более	2	Однозначно доброкачественные очаговые изменения
Киста\ФА Жировой некроз Атерома Гамартома Диффузная ФКМ (выраженная) Узловая мастопатия	3	Скорее всего доброкачественные изменения	УЗИ молочных желез "на месте": при подтверждении доброкачественного характера выявленных изменений последующее маммографическое обследование проводится соответственное возрасту
Скопление патологических микрокальцинатов Процесс неясного характера	4	Подозрение на злокачественный процесс	Направление в онкодиспансер, в условиях которого проводится повторная оценка маммограмм и УЗИ данных и, при необходимости, биопсия
Рак	5	Злокачественный процесс
Необходимо дообследование	0	Необходимо дообследование (перевод в категории 1, 2, 3 или 4, 5)	Эта категория используется при скрининге. Для дополнительной диагностики рекомендовано применение увеличения изображений, специальных проекций, прицельной маммографии

Организация протокола описания маммографии

Протокол описания должен включать в себя описание структуры молочных желез. Описание патологических находок/признаков и вывод/заключение с выставлением BI-RADS категории в результате исследования.

Терминология описания или лексикон (BI-RADS Lexicon)

Стандартный лексикон (набор терминов и определений), используемый для описания маммограмм, который принят как стандарт BI-RADS. Этот лексикон должен быть общепризнанным и одинаково понятным как для радиологов, так и для клиницистов.

Masses: объемное образование. Патологическая плотность молочной железы, которая занимает определенный объем и выявляется на прямой и боковой проекции. Объемное образование должно быть описано следующим образом:

1. Форма:

- округлая (round)

- овальная (oval)

- лобулярная (lobulated)

- иррегулярная (неправильная - irregular).

При определении патологического очага только на одной проекции его нельзя назвать объемным образованием, и в данном случае правомерно использовать термин "плотность" (density/abnormal density) с указанием ее локализации. В таких случаях необходимо дополнительное дообследование (таргетные снимки с компрессией, УЗИ и т.д.).

2. Края:

- хорошо определяемые (четкие, ровные)

- микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)

- нечеткие, частично перекрытые окружающими тканями

- плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на инфильтрацию)

- спикулы.

3. Плотность образования.

Плотность образования описывается в сравнении с окружающей тканью железы:

- жировой плотности

- гиподенсное образование или низкой плотности, но не плотности жира

- изоденсное образование, плотность образования соответствует плотности окружающих фиброгладулярных тканей железы

- гиперденсное, плотность образования превышает плотность окружающих тканей железы.

3. Размер образования.

- Кальцификаты:

А. Типично доброкачественные:

- кальцификаты кожи

- сосудистые кальцинаты

- крупные (более 1 мм) палочковидные кальцинаты (иногда могут быть ветвящиеся или иметь просветления), соответствуют отложению кальция в расширенных протоках

- круглые кальцинаты, как правило, очень мелкие, менее 1 мм в размере, зачастую множественные и сгруппированные (отложения кальция в ацинусах)

- сферические с просветлением в центре, размером от 1 мм - до 1 см, с ровными четкими контурами

- кольцевидные или по типу яичной скорлупы

- Milk of calcium молочко кальция, соответствует отложению кальция в кистах, хорошо выявляется на боковой проекции.

- кальцинация в кожном рубце (после операции на молочной железе)

- дистрофические кальцинаты, в месте перенесенной травмы или после облучения. Как правило, неправильной формы, более 0,5 мм в размере.

Б. Нетипичные кальцинаты: которые невозможно интерпретировать как однозначно доброкачественные: как правило, это мелкие кальцинаты с нечеткими или плохо определяемыми контурами, которые невозможно отнести к определенной группе.

В. Кальцинаты подозрительные на наличие злокачественного процесса:

- Плеоморфные или гетерогенные (гранулярные) кальцинаты, различной формы и размера, как правило, менее 0,5 мм в размере.

- Мелкие линейные, точечные или ветвящиеся кальцинаты, в виде прерывающейся (или пунктирной) линии с толщиной менее 1 мм. Соответствуют заполнению пораженных раком протоков солями кальция.

Описание распределения кальцинатов:

1. Сгруппированные кальцинаты или кластер (cluster) множество кальцинатов, сгруппированных на маленькой площади (меньше 2 см3).

2. Линейное распределение в виде дорожки или линии с разветвлением.

3. Сегментарное распределение в пределах дольки.

4. Региональное распределение на большом участке железы.

5. Разбросанные или диффузные кальцинаты в разных участках железы.

6. Распределение в виде множественных групп/кластеров.

- Очаговая асимметрия:

Участок или плотность в молочной железе, определяемая на обеих проекциях, без наличия определенных границ, и которую нельзя описать как образование (нет всех критериев определения объемного образования). Может оказаться как нормальным участком ткани молочной железы или доброкачественной находкой (рубец после биопсии), так и признаком злокачественного процесса.

- Нарушение архитектоники: этот термин используется при описании фокального участка тканей молочной железы с нарушением привычной анатомической структуры. Наглядным примером может служить радиальный рубец, при котором определяется центральная точка с расходящимися линиями и лучами. Такая презентация может указывать и на злокачественный процесс (потоковая карцинома).

5. Описание локализации патологических признаков:

Общепризнанной схемой для указания локализации патологии в молочной железе является деление ее на квадранты (верхний наружный, верхний внутренний, нижний наружный, нижний внутренний); по глубине определяют передний, срединный (центральный) и задний отделы, а также субареолярную зону. Для более точного указания локализации рекомендуется пользоваться схемой часового циферблата.

6. Специальные термины:

- Втяжение кожи

- Утолщение кожи

- Интрамаммарный лимфатический узел: округлое четко ограниченное образование с центральным участком просветления или тонким рентгенопрозрачным "Halo"

- Аксиллярная аденопатия

- Втяжение соска

- Утолщение трабекул: утолщение фиброзных перегородок молочной железы

- Асимметричная тубулярная структура или одиночный расширенный проток (расширенный одиночный млечный проток)

Категории заключений BIRADS (результаты интерпретации):

Категория 1: нормальные результаты маммографии, нет образований, нарушений архитектоники или подозрительных кальцинатов.

Категория 2: доброкачественные изменения.

Категория 3: наиболее вероятно доброкачественное образование (до 98%), контрольная визуализация через 3 - 6 мес.

Категория 4: образование подозрительное на злокачественный процесс, необходима морфологическая верификация.

Категория 5: все выявленные признаки указывают на наличие рака молочной железы.

Категория 6: уже верифицированный диагноз злокачественного процесса молочной железы.