Приложение 3.1. Разрешение на перевозку крупногабаритного груза и (или) тяжеловесного по автомобильным дорогам (улицам) общего пользования местного значения города Георгиевска

Приложение 3.1

к административному регламенту

Разрешение N _______
на перевозку крупногабаритного груза и (или) тяжеловесного по автомобильным дорогам (улицам) общего пользования местного значения города Георгиевска

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

Вид разрешения (разовое, на срок):

Категория груза:

Разрешено выполнить

поездок в период с

по

по маршруту:

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа):

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом

т

в т.ч.: масса тягача

т

масса прицепа (полуприцепа

т

расстояние между осями

м

нагрузки на оси

т

габариты:

длина

м

ширина

м

высота

м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак):

Разрешение выдано:

                                    (наименование организации)

(должность)

М.П.

_____________________ _________________ "_____" ___________ 20__ г.

         (ФИО)                (подпись)

Оборотная сторона разрешения

Особые условия движения:

Организация, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения):

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача _______________________________

                                      (фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз ________________________________

                                      (фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

___________________________________________________

                             (должность)

М.П.

_________________________ _________________ "____" _______ 20___ г.

      (фамилия, и., о,)             (подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Министерство Внутренних дел Российской Федерации
Государственная инспекция
Безопасности дорожного движения

___________________________
	(субъекта Российской Федерации)

Пропуск
N ____

I квартал			II квартал			III квартал			IV квартал

Марка транспортного средства

Государственный регистрационный знак

Тягач ___________________________	___________________________
Прицеп 1 _______________________	___________________________
Прицеп 2 _______________________	___________________________

Пропуск выдан:

                           (наименование организации)

_______________________________________________

                      (должность)

                                                       М.П.

_________________________ _________________ "____" _______ 20___ г.

       (фамилия, и., о,)          (подпись)