Приложение 3. Опросный лист участника опроса

Приложение 3

к решению Совета

города Лермонтова

от 27 июля 2016 г. N 44

Опросный лист
участника опроса

Вопрос, предлагаемый для выявления мнения граждан: "Какой из проектов вы считаете приоритетным для развития территории села Острогорка города Лермонтова

Место проведения опроса: Город Лермонтов, село Острогорка Ставропольского края.

Дата проведения опроса: "___" августа 2016 года

Порядок заполнения опросного листа:

Графы 2-4 в таблице заполняются стороной, проводящей опрос.

Графы 5-8 в таблице заполняются участником опроса.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес жительства	Какой из проектов вы считаете приоритетным для развития территории села Острогорка города Лермонтова?		Подпись опрашиваемого лица	Примечание
				Установка уличных светильников на солнечных батареях в местах отсутствия уличного освещения села Острогорка	Строительство детской площадки на территории села Острогорка
1	2	3	4	5	6	7	8
1.

Опрос провёл:
	________________ (подпись)	_____________________________________ Ф.И.О.

Подпись лица, проводившего опрос, удостоверяю:

Председатель Комиссии по проведению опроса ________________________ А.И. Худомясов (подпись) Ф.И.О.