Приложение. Акт обследования многоквартирного дома

Приложение

к положению о комиссии по

обследованию многоквартирных

домов, расположенных на территории

муниципального образования города

Ставрополя Ставропольского края,

включенных в региональную

программу "Капитальный ремонт

общего имущества в многоквартирных

домах, расположенных на территории

Ставропольского края, на 2014 - 2043

годы", утвержденную постановлением

Правительства Ставропольского края

от 29 мая 2014 г. N 225-п

Акт
обследования многоквартирного дома
N _____________ ___________________

                                     (дата)

Адрес многоквартирного дома: _________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председателя Комиссии _________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________

Заместителя (ей) председателя Комиссии

_________________________________________________________

          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________

Секретаря ________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________

Членов Комиссии (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы):

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

4. _______________________________________________________

Произвела обследование многоквартирного дома по обращению:

_________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

и составила настоящий акт обследования многоквартирного дома:

1. Дата ввода многоквартирного дома в эксплуатацию или год его постройки

__________________

2. Сведения о планируемых услугах и (или) работах по проведению капитального ремонта многоквартирного дома и сроке их проведения в соответствии с Региональной программой

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

3. Сведения об оказанных услугах и (или) проведенных работах по капитальному ремонту многоквартирного дома и датах их оказания (проведения) ______________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

4. Оценка технического состояния конструктивных элементов, инженерных систем и оборудования в многоквартирном доме на предмет отсутствия (наличия) необходимости проведения капитального ремонта

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

5. Перечень документов, рассмотренных Комиссией в целях исполнения своих функций в отношении многоквартирного дома:

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

4. _______________________________________________________

5. _______________________________________________________

6. Вывод Комиссии:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

7. Рекомендуемая дата очередного капитального ремонта конструктивных элементов, инженерных систем и оборудования в многоквартирном доме, в отношении которых произведен визуальный осмотр _________________________________.

Председатель Комиссии:

____________________ ________________________________

             (подпись) (Ф.И.О.)

Заместитель(и) председателя Комиссии:

____________________ ________________________________

             (подпись) (Ф.И.О.)

Секретарь Комиссии

____________________ ________________________________

             (подпись) (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

____________________ ________________________________

             (подпись) (Ф.И.О.)

____________________ ________________________________

             (подпись) (Ф.И.О.)

____________________ ________________________________

             (подпись) (Ф.И.О.)