Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1

к Порядку предоставления дополнительных

мер социальной поддержки отдельных

категорий граждан, проживающих

на территории муниципального

образования города-курорта Пятигорска

и пострадавших в результате

чрезвычайной ситуации техногенного

характера 9 декабря 2017 года

В комиссию по рассмотрению вопросов о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории муниципального образования города-курорта Пятигорска и пострадавших в результате чрезвычайной ситуации техногенного характера 9 декабря 2017 года

Заявление

Гр. _____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации: ________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________

Телефон ____________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату для компенсации расходов на оплату найма жилых помещений за счет средств бюджета города-курорта Пятигорска, на период производства работ по восстановлению многоквартирного жилого дома, расположенного по адресу: Российская Федерация, Ставропольский край, город Пятигорск, улица Ермолова, дом N 227 (улица Ермолова, дом N 227/2).

Состав семьи:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Наименование документа, удостоверяющего личность

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет, открытый в отделении ______________________________________ N счета ______________________________________________________

                 (наименование кредитной организации РФ,

                 отделения, дополнительного офиса, номер)

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован(а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

"____" _____________ 2017 года

______________ (подпись заявителя)

______________ (фамилия, инициалы)

Заявление и документы гр. __________________________________

                                               (ФИО)

приняты ___________ и зарегистрированы N _____ __________________

           (подпись специалиста, принявшего документы)

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление в приеме документов

Заявление и документы гр. _________________________________

                                          (ФИО)

приняты ___________ и зарегистрированы N _____ __________________

             (подпись специалиста, принявшего документы)