Приложение

Приложение

к постановлению Администрации

города Ессентуки

от 29 августа 2014 г. N 2191

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Руководителю органа местного самоуправления муниципального образования _________________________ (наименование с указанием муниципального района) от гражданина ________________________, (Ф.И.О. полностью) зарегистрированного по месту жительства по адресу ______________________________, (полный адрес с указанием почтового индекса, населенного пункта, муниципального района, улицы, номеров дома, корпуса, квартиры) работающего _________________________ (полное наименование предприятия, учреждения, организации) в должности __________________________, (наименование, должность) номера телефонов: домашнего __________, мобильного _______, рабочего __________

Заявление.

Прошу принять меня, мою семью из _____ человек, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и его членов семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание

проживающих совместно со мной и ведущих общее хозяйство) на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, по категории __________________________.

                                       (наименование категории)

Я (мы) предупрежден (ы) о последствиях, предусмотренных пунктом 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, при выявлении указанных мною (нами) сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку официальных документов, приложенных к заявлению.

Я и члены моей семьи, а также члены семьи (в том числе бывшие члены семьи), имеющие постоянную регистрацию по моему месту жительства, заявляем, что все вышеперечисленные граждане иных объектов недвижимого имущества жилого назначения, принадлежащих им на праве собственности, кроме заявленных, на территории Российской Федерации не имеют.

Подписи заявителя и всех совершеннолетних членов его семьи:

_____________ ____________ (Ф.И.О.) _____________ ____________ (Ф.И.О.) _____________ ____________ (Ф.И.О.) _____________ ____________ (Ф.И.О.)

"___" __________ 20___ г.