Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления комитетом по труду

и социальной поддержке населения

администрации города Невинномысска

государственной услуги "Принятие решения

о предоставлении компенсации расходов

на уплату взноса на капитальный ремонт

общего имущества в многоквартирном доме

отдельным категориям граждан в соответствии

с Законом Ставропольского края от 28 июня 2013 г N 57-кз

"Об организации проведения капитального

ремонта общего имущества в многоквартирных

домах, расположенных на территории

Ставропольского края" и ее предоставление"

Председателю комитета по труду и социальной поддержке населения администрации города Невинномысска ________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя) ________________________________ от: _________________________________ ________________________________ (ФИО полностью) действующего в интересах**(1)__________ __________________________________________________________________ (ФИО полностью) Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Заявление N_______
о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан

Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан (далее - компенсация) как: (нужное отметить):

одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет;

собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста (60 лет для мужчин и 55 лет для женщин);

одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет;

собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста (60 лет для мужчин и 55 лет для женщин).

Я являюсь (при необходимости нужное подчеркнуть):

законным представителем,

доверенным лицом

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность гражданина серия _______N________ дата рождения: ___.___._______

кем выдан: ____________________________________

дата выдачи ___._____._______

Адрес регистрации по месту жительства:

______________________________________________________

по месту пребывания (при наличии): _________________________

______________________________________________________

Контактный телефон ______________________,

e-mail (при наличии):

______________________________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (заполняется по желанию гражданина):__________________________.

Выплату назначенной мне компенсации прошу осуществлять через:

почтовое отделение

________________________________________________;

сбербанк, банк (наименование отделения)

___________________________,

номер ОСБ и его структурного подразделения _________/_________,

лицевой счет _________/_________,

Способ формирования фонда капитального ремонта (нужное подчеркнуть):

через счет регионального оператора

______________________________

указать номер счета;

через специальный счет:______________________________

указать владельца специального счета

Мне известно, что компенсация предоставляется только на одно жилое помещение и только по одной льготной категории.

Уведомляю Вас, что я имею право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с ___________________________________________________

указать реквизиты нормативно-правового акта Российской Федерации или Ставропольского края

В случае прекращения права собственности на жилое помещение, трудоустройства гражданина или членов его семьи, изменения состава семьи гражданина, общей площади жилого помещения, приходящейся на долю гражданина в праве собственности на это жилое помещение, основания для получения компенсации (за исключением достижения возраста 80 лет), обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации, и обязуюсь извещать Комитет в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.

Я подтверждаю, что сведения, предоставленные мной, являются полными и достоверными. Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения компенсации, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.

Я согласен на бессрочную (до особого распоряжения) обработку моих персональных данных в целях предоставления компенсации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Дата подачи заявления: ____.20__

Подпись гражданина _________________

Дата принятия документов: _____.20__

ФИО специалиста принявшего заявление

______________________________

Подпись специалиста_________________

-----------------------------------------линия отрыва-----------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр.

__________________________________________

Ф.И.О.

приняты _____________________

дата

______________________________________________________

   фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы