Приложение 6. Форма выписки из протокола психолого-медико-педагогического консилиума

Приложение 6

к Порядку работы территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

муниципального образования

города-курорта Пятигорска

Форма выписки из протокола психолого-медико-педагогического консилиума

Полное наименование дошкольной образовательной организации (в соответствии с уставом) от "____" ______________ 20_____ г.

Фамилия _________________ имя ____________ отчество _____________

Дата рождения ________________ Домашний адрес __________________

Родной язык ребенка ___________________________________________

Группа (направленность группы) __________________________________

Срок коррекционной работы в образовательной организации __________

Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, "Д" учет)

Пропуски ______________, из них по болезни ________________________

Усвоение программы ____________________________________________

Особенности поведения, общения _________________________________

Заключение воспитателя ________________________________________

Заключение учителя-логопеда ___________________________________

Заключение педагога-психолога __________________________________

Коллегиальное заключение _______________________________________

Руководитель образовательной организации _____________ / __________

                                    (расшифровка подписи) (подпись)

М.П.

Председатель ПМПк ________________________ / _________________

                       (расшифровка подписи)          (подпись)

Члены ПМПк ____________________________________ / _____________

                       (расшифровка подписи)          (подпись)

С выпиской из протокола ПМПк ознакомлен(а) "__" _______ 20___ г.

_________________________________________ / ___________________

      (ФИО родителя (законного представителя))          (подпись)