Приложение 5. Форма выписки из протокола психолого-медико-педагогического консилиума общеобразовательной организации

Приложение 5

к Порядку работы территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

муниципального образования

города-курорта Пятигорска

Форма выписки из протокола психолого-медико-педагогического консилиума общеобразовательной организации

Полное наименование общеобразовательной организации (в соответствии с уставом) _________________________________________

От "___"_______________ 20___ г.

Фамилия _________________ имя ____________ отчество _____________

Дата рождения ________________ Домашний адрес __________________

Родной язык ребенка ___________________________________________

Класс (вид класса) ____________________________________________

Повторно обучался в классе: ______________________________________

Успеваемость _________________________________________________

Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, "Д" учет)

Особенности поведения, общения

Заключение психолого-медико-педагогического консилиума

______________________________________________________________

Руководитель образовательной организации _____________ / __________

                                    (расшифровка подписи) (подпись)

М.П.

Председатель ПМПк ________________________ / _________________

                       (расшифровка подписи)          (подпись)

Члены ПМПк ____________________________________ / _____________

                       (расшифровка подписи)          (подпись)

С выпиской из протокола ПМПк ознакомлен(а) "__" _______ 20___ г.

_________________________________________ / ___________________

      (ФИО родителя (законного представителя))          (подпись)