Приложение 14. Протокол территориальной психолого-медико-педагогической комиссии муниципального образования города-курорта Пятигорска

Приложение 14

к Порядку работы территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

муниципального образования

города-курорта Пятигорска

Протокол
N ___
территориальной психолого-медико-педагогической комиссии муниципального образования города-курорта Пятигорска от 20 года

Дата проведения ПМПК

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________

2. Дата рождения _________________________________________

3. Адрес регистрации, телефон _______________________________

4. Инвалидность (N документа, кем выдан, срок действия) _______________________________________________________________

5. Кем направлен на комиссию ______________________________________________________________

6. Перечень документов, представленных на ТПМПК

- заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии;

- копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

- документ, удостоверяющий личность родителя или полномочия законного представителя по представлению интересов ребенка;

- направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

- заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов),

осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций);

- заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка;

- выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации);

- заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребенка

- характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией;

письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка;

7. Краткие анамнестические сведения:

8. Основной и сопутствующие медицинские (клинические) диагнозы ______________________________________________________________

9. Данные обследования учителя-дефектолога ______________________________________________________________

Выводы (рекомендуемый вариант ООП/АООП) ______________________________________________________________

10. Данные логопедического обследования (соответствие речевого развития возрастной норме, наличие речевого нарушения, степень речевого недоразвития, возможности речевой коммуникации) _____________________________________________________________

Логопедическое заключение _________________________________

Выводы (потребность в логопедической коррекции) ______________________________________________________________

11. Данные психологического обследования (степень соответствия/несоответствия уровня психического развития возрастной норме, вариант дизонтогенеза психики, стойкость нарушений познавательной деятельности, индивидуально-психологические проблемы, способные дополнительно нарушать процессы социопсихологической адаптации, специфические и неспецифические дисфункции, наличие и вероятностные причины отклонений в поведении): _____________________________________________________________

Выводы (потребность в создании специальных условий и возможность ребенка адаптироваться к требованиям определенного варианта АООП, потребность в психокоррекционных занятиях _____________________________________________________________

12. Данные обследования социального педагога (условия жизни и воспитания ребенка, степень его социопсихологической адаптированности) ______________________________________________________________

Выводы (вероятность социально-средового генеза имеющихся отклонений в развитии) _________________________________________

Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания _____________________________________________________________

13. Направления коррекционно-развивающей работы и психолого педагогической помощи _________________________________________

Особое мнение (в случае, если члены комиссии не пришли к консенсусу или имеется заключение эксперта, не совпадающее с мнением членов ТПМПК) ________________________________________

Руководитель комиссии __________________/__________________

Специалисты комиссии:

Учитель-дехектолог ________________________/________________

Учитель-логопед ________________________/_________________

Педагог-психолог ________________________/_________________

Социальный педагог ________________________/_______________