Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по предоставлению информации

об объектах учета, содержащейся в

реестре муниципальной собственности

Председателю комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Невинномысска _______________________________________ от _____________________________________ (наименование юридического лица, либо ФИО физического лица) _______________________________________ Юридический адрес: _______________________ (либо адрес регистрации/ _______________________________________ фактического проживания для физических лиц) Свидетельство о государственной регистрации юридического лица _________________________________________ Серия _________ N ___________ от __________ ИНН ____________________________________ Телефон ________________________________ Адрес электронной почты ___________________

Заявление

Прошу Вас предоставить информацию об объекте учета, содержащуюся в реестре муниципальной собственности на ____________________ (наименование объекта), расположенный по адресу ____________________________________________________

Запрашиваемая информация необходима для

__________________________________________________________

Кадастровый номер (при наличии): _______________:______.

Количество экземпляров:

Способ направления выписки:

Дополнительные сведения: _______________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

"___" ____________ 20 ___ г. ____________________

                              (для юридических лиц)

М.П.

Заявление подписано ___________________________________

действующего от имени ______________________________________

по доверенности ___________________________________________

Заявление принял:

____________________________________ "___" _________ 20 __ г.

(Ф.И.О. подпись специалиста принявшего заявление)

Согласие на обработку персональных данных

1. Я (далее - Субъект), __________________________________

                                 фамилия, имя, отчество

паспорт: серия ________ номер ____________ кем выдан _________

_________________________________________________________

дата выдачи "___" ____________ _____ г.

адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________

с целью получения информации об объекте учета, содержащейся в реестре муниципальной собственности, расположенного по адресу: _________________________________________________________,

добровольно даю согласие комитету по управлению муниципальным имуществом администрации города Невинномысска, зарегистрированному по адресу: Ставропольский край, город Невинномысск, улица Гагарина, 74А (далее - Комитет) на обработку в документальной и/или электронной форме содержащихся в заявлении о предоставлении информацию об объекте учета, содержащуюся в реестре муниципальной собственности от "___" ____________ 20__ г. нижеследующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество,

дата рождения;

место рождения;

место регистрации;

контактный телефон;

данные документа удостоверяющего личность;

сведения о законном представителе (заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель) ________________________________________________________.

2. Субъект дает согласие на обработку Комитету своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством.

3. Настоящее согласие действует с даты подписания бессрочно.

4. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением Субъекта персональных данных.

5. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ____________ 20___ г. _______ ________________________

                            Подпись          Ф.И.О.

6. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ____________ 20___ г. _______ ________________________