Приложение 5. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 5

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Признание граждан нуждающимися

в жилых помещениях

для участия в муниципальной программе

"Обеспечение жильем молодых семей"

Форма согласия
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _____________________________________,

____________________________________________________________

                    (адрес места жительства)

паспорт: ________________, выданный ___" _______________________ г.

          (серия, номер)                    (дата выдачи)

_____________________________________________________________,

                      (кем выдан паспорт)

и являясь законным представителем _____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _____________________________________

______________________________________________________________

                   (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) _________, выданный "___" ______ г.

                                (серия, номер)        (дата выдачи)

_____________________________________________________________,

          (кем выдан паспорт/свидетельство о рождении)

на основании __________________________________________________

                 (реквизиты доверенности, иного документа или

                         нормативного правового акта)

даю согласие оператору - ________________________________________

                                      (уполномоченный орган)

(юридический адрес - ____________________________________________

______________________________________________________________)

на обработку своих персональных данных с правом совершения следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам в соответствии с Правилами предоставления молодым семьям социальных выплат на приобретение (строительство) жилья и их использования, являющихся приложением 4 к основному мероприятию "Обеспечение жильем молодых семей" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2010 г. N 1050 "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" (далее соответственно - Правила, Основное мероприятие), обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе с использованием средств автоматизации в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Слова "являющихся приложением 4 к основному мероприятию "Обеспечение жильем молодых семей" следует читать: "являющихся приложением 2 к основному мероприятию "Обеспечение жильем молодых семей"

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) адрес регистрации и места жительства;

4) данные документа, удостоверяющего личность;

5) данные семейного положения;

6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

7) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей);

8) данные жилищного положения;

9) данные о приобретаемом с помощью средств социальной выплаты жилом помещении;

10) данные об ипотечном жилищном кредите, который используется для оплаты стоимости жилого помещения, приобретаемого с использованием средств социальной выплаты;

11) номер лицевого счета, открытого в банке, отобранном для обслуживания средств социальных выплат, предоставляемых в рамках Программы;

12) данные имущественного положения, связанные с подтверждением наличия у семьи доходов, позволяющих получить кредит, либо иных денежных средств, достаточных для оплаты расчетной (средней) стоимости жилья в части, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты;

13) контактная информация;

14) иная информация, необходимая для участия в Основном мероприятии.

Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

Я уведомлен(а) о том, что мой отказ в предоставлении согласия на обработку вышеобозначенных персональных данных влечет за собой невозможность предоставления мне социальной выплаты на приобретение жилья в рамках мероприятия "Улучшение жилищных условий молодых семей Ставропольского края" подпрограммы "Жилище" государственной программы Ставропольского края "Развитие градостроительства, строительства и архитектуры" и подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" и муниципальной программы города Ессентуки "Развитие градостроительства, строительства и архитектуры в городе Ессентуки на 2017 - 2022 годы".

________________ ____________________________ ______________

     (подпись)          (расшифровка подписи)     (дата подписи)

Заявление принято "___" ___________20__ г.

________________________________ ____________ _______________

  (расшифровка подписи лица, (подпись) (должность лица, принявшего

     принявшего заявление и заявления и проверившего документы)