Приложение 1

к постановлению

администрации города Пятигорска

от 24 января 2019 г. N 126

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление мер социальной

поддержки по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг гражданам,

подвергшимся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк", сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча и ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне, а также

отдельным категориям граждан из числа

ветеранов и инвалидов"

(с изменениями от 30 мая 2018 г.)

Рег. N ___________

Начальнику МУ "Управление

социальной поддержки населения

администрации города Пятигорска"

Т.Н. Павленко

от: ____________________________

                                           (ФИО полностью)

действующего в интересах

____________________________

                                           (ФИО полностью)

___.___._____ года рождения

Заявление N ____________
о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - компенсация на ЖКУ) как:

указать льготную категорию

Я являюсь (при необходимости нужное отметить):

законным представителем доверенным лицом.

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность льготника серия ______ N _________ кем выдан: ___________________________________ дата выдачи: ______._______.__________.

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии): ______________________________________________________________.

Контактный телефон _______, e-mail (при наличии):

__________________________________________.

СНИЛС:___________________________________________________.

                   (заполняется по желанию гражданина)

Выплату назначенной мне компенсации на ЖКУ прошу осуществлять через:

почтовое отделение ________________________________________;

кредитную организацию _____________________________________,

наименование

номер структурного подразделения / ,

лицевой счет

владельцем счета является ___________________________________.

         ФИО владельца номинального счета полностью

Для определения размера компенсации на ЖКУ представляю следующие сведения:

1. Сведения о жилом помещении:

вид жилого фонда (нужное отметить):

	государственный		частный (нужное подчеркнуть): приобретен в порядке приватизации, по договору купли/продажи, дарения, мены, по наследству

	муниципальный

	ведомственный

собственником является ___________________________________

                       ФИО гражданина либо наименование организации

                                          полностью

общая площадь жилого помещения __________________ кв. м.; количество жилых комнат _________.

Для многоквартирных домов отметить: панельный кирпичный

этаж _______; общее количество этажей в доме _________; год постройки дома __________________.

2. Сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах:

количество зарегистрированных в жилом помещении граждан ____.

1. ____________________________________________ ___.___.____;

                           ФИО полностью,                дата рождения

__________________________________________________________

                  Данные документа, удостоверяющего личность

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

2. ____________________________________________ ___.___.____;

                           ФИО полностью                 дата рождения

__________________________________________________________

                  Данные документа, удостоверяющего личность

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

3. ____________________________________________ ___.___.____;

                           ФИО полностью                 дата рождения

__________________________________________________________

                 Данные документа, удостоверяющего личность

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

4. ____________________________________________ ___.___.____;

                           ФИО полностью                 дата рождения

__________________________________________________________

                 Данные документа, удостоверяющего личность

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

5. ____________________________________________ ___.___.____;

                           ФИО полностью                 дата рождения

__________________________________________________________

                 Данные документа, удостоверяющего личность

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

3. Виды потребляемых жилищно-коммунальных услуг указаны мною в приложении к настоящему заявлению.

4. Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Уведомляю Вас, что (нужное подчеркнуть): я (льготник) и (или) член моей семьи (семьи льготника) ____________________________________,

                     ФИО полностью степень родства

имею(ет) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с _______________________________________________________________

           (указать реквизиты нормативного правового акта)

5. В случае изменения состава семьи, общей площади жилого помещения, основания для получения компенсации на ЖКУ обнаружения недостоверности предоставленных ранее документов, либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации на ЖКУ, обязуюсь извещать: МУ "Управление социальной поддержки населения администрации г. Пятигорска" в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.

Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения выплаты компенсации на ЖКУ, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________

Заявитель:

____________________________

расшифровка подписи заявителя, подпись

____________________________

дата предоставления заявления

Заявление принял(а):

______________________________

расшифровка подписи специалиста, подпись

______________________________

дата принятия заявления

Приложение

к заявлению о назначении

компенсации расходов на

оплату жилого помещения и

коммунальных услуг и способе

ее доставки

Сведения
о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг

1. Сведения о видах жилищных услуг:

Пользование жилым помещением (наем):

N лицевого счета ___________________________________;

лицевой счет оформлен на ___________________________

__________________________________________________

__________________________________________________;

                          (ФИО полностью)

наймодатель _______________________________________.

                        (полное наименование)

Содержание жилого помещения:

N лицевого счета __________________;

лицевой счет оформлен на ___________________________

__________________________________________________

__________________________________________________;

                          (ФИО полностью)

наименование организации ___________________________

__________________________________________________

__________________________________________________.

Способ формирования фонда капитального ремонта (отметить нужное):

через счет регионального оператора (указать номер счета) ______________________________________________________;

через специальный счет:

__________________________________________________;

             (указать владельца специального счета)

N лицевого счета ___________________________________;

лицевой счет оформлен на ___________________________

__________________________________________________

__________________________________________________.

                      (ФИО полностью)

2. Сведения о видах коммунальных услуг:

Наименование коммунальной услуги (нужное отметить)	Вид благоустройства (нужное отметить и подчеркнуть)	Наличие прибора учета (да/нет)	N лицевого счета	ФИО владельца лицевого счета (полностью)	Наименование организации поставщика коммунальной услуги
газоснабжение	газовая плита колонка котел
водоснабжение	централизованное (горячее, холодное) нецентрализованное холодное (в квартире, в доме, водоразборная колонка)
водоотведение	централизованное нецентрализованное
электроснабжение	электрическая плита колонка котел
отопление	централизованное газовое
обращение с твердыми коммунальными отходами

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг точны и исчерпывающие.

Заявитель:

__________________________

подпись и расшифровка подписи заявителя

__________________________

дата предоставления информации

Информацию принял(а):

_________________________

подпись и расшифровка подписи специалиста

_________________________

дата принятия информации

Заместитель главы администрации города Пятигорска, управляющий делами администрации города Пятигорска

С.П. Фоменко

<< Назад		Приложение 2 >> Приложение 2
	Содержание Постановление администрации города-курорта Пятигорска Ставропольского края от 24 января 2019 г. N 126 "О внесении изменений...

Приложение 1

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.